ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ
«СИМФЕРОПОЛЬСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ №6»
Пятница, 12 апреля 2013 14:12

Желудочно-кишечные кровотечения

 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-ки­шечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные.

Язвенные геморрагии составляют около 60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Они носят массивный характер и им уделялось большое внимание. Тем не менее этиология и патогенез язвенных кровотечений изучены пока еще недостаточно. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и следовательно, должны рассматриваться совместно.

 

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что объяснить патогенез язвенной болезни унитарной теорией невозможно, так как в возникновении и развитии язвенной болезни принимают участие значительное количество общих и местных факторов, имеющих тесные связи между ñîáîé

К общим факторам возникновения и развития язвенной болезни следует отнести:

1) нарушение нервной регуляции

2) расстройства гормональных механизмов.

К местным факторам принадлежат:

1) повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;

2) нарушение трофических свойств стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) состояние морфологической структуры слизистых;

4) функциональные и морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействии внешних причин

Значение перечисленных факторов в возникновении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и их патогенетическая роль неодинаковы.

В настоящее время известно больше ста заболеваний, вызы­вающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Естественно, что объединение и систематизация их представляют собой весьма трудную задачу. Опубликовано большое количество работ, авторы которых приводят собственные классификации острых желудочно-кишечных кровотечений (Б. С. Розанов, 1950; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; И. Н. Напалков, 1971; Finsterer, 1943, и др.). В основу одних классификаций положены патогенетические принципы, другие - объединяют заболевания по сходным призна­кам или локализации патологического процесса, или приводится простое перечисление заболеваний, ведущих к острому желудочно-кишечному кровотечению. Классификации степени тяжести острых желудочно-кишечных кровотечений отличаются значительным разнообразием. Для опре­деления степени кровопотери авторы обычно использовали клини­ческие данные (окраску кожных покровов и слизистых, частоту пульса, уровень артериального давления) и относительные гема­тологические показатели, исчисляемые в процентах, единицах, грамм-процентах (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что не объективно отражает степень геморрагии. Использование классификации острых желудочно-кишечных кровотечений в клинической практике позволяет улучшить диффе­ренциальную диагностику, более правильно определить метод ле­чения и показания к оперативному вмешательству.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

 

Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных кровотечений является основным и ведущим. Это при­знается всеми авторами, и поэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.

ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ По нашим данным, на долю острых желудочно-кишечных кро­вотечений язвенной этиологии приходится 52,76%: с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке - в 23,20%, в желудке - в 19,63%, в пилородуоденальной области - в 1,08%, в области гастроэнтероанастомоза - в 1,23%, в желудке и двенадцатиперст­ной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы могут располагаться в пи­щеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в желудке.

НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения обнару­жены у 811 (45,78%) больных. Они очень разнообразны по своему происхождению. Несмотря на это, их все же можно объединить в отдельные патогенетические группы: острые желудочно-кишеч­ные кровотечения опухолевой этиологии (16,98%), при эрозивном геморрагическом гастрите (13,00%), из вен пищевода при порталь­ной гипертензии (6,54%), при геморрое (2,93%), эрозивные крово­течения пищеварительного тракта (1,74%), при гипертонической болезни и атеросклерозе (1,29%), при дивертикулах пищевари­тельного тракта (0,55%), при системных заболеваниях крови (0,35%, при инфекционных заболеваниях (0,15%), при интоксика­циях 0,1%), при механических повреждениях слизистых пищева­рительного тракта (0,4%) и других более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты, гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз, химический ожог пищевода и другие) — 1,75%.

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе так­тики хирург вынужден придавать важное значение не только про­исхождению, но и месту локализации источника кровотечения.

Объединение заболеваний по локализации, даже если они со­вершенно разнородны в патогенетическом отношении, имеет важ­ное практическое значение. Это важно при проведении дифферен­циального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, осо­бенно при экстренном определении показаний к оперативному вмешательству.

Для более простого запоминания к пер­вой группе отнесены заболевания легких и верхних дыхательных путей, которые могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения.

Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких составляют 0,3%. Они возникают при повреждении слизистой, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях. Диагностика их трудна.

Острые кровотечения из пищевода наблюдаются в 8,66% Они возникают при портальной гипертензии (6,61%), раке (1,2%) острых язвах (0,3%), дивертикуле (0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного отдела аорты (0,1%), лейомиоме (0,05%) и химическом ожоге (0,05%). Возможны также кровотечения в результате травмы пищевода инородным телом вызывающим пролежень и перфорацию аорты.

Острые кровотечения из желудка наблюдаются в 52,49% Они обусловлены хронической язвой (19,63%), острой язвой (3,78%), пилородуоденальной язвой (1,08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза (1,23%), эрозивным геморрагическим гастритом (13%), раком желудка (11,34%), гипертонической болезнью и атеросклерозом (1,29%), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (0,62%), лейомиомой (0,15%), ïîëèïîì (0,1%), синдромом Маллори—Вейсса (0,1%), болезнью Рандю— Ослера (0,05%), острым фибринолизом (0,05%), гломусной опухолью (0,05%), заболеваниями крови (0,35%). Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы, дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит, диабетическая кома, абсцесс и др.).

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют 24,5%. Они были при хронической язве (23,2%), острой язве (0,45%), дивертикуле (0,25%), раке двенадцатиперстной кишки (0,25%), раке поджелудочной железы (0,2%), разрыве аневризмы аорты (0,05%), гемобилии (0,05%,) истерии (0,05%). Опубликованы кровотечения при: аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменной болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1,1%. При раке (0,3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0,2%), ост­рой язве (0,2%), язвенном энтероколите (0,2%), íåâðèíîìå (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме (0,05%), болезни Рандю—Ослера (0,05%). Описаны кровотечения при дивертикуле Меккеля, поли­позе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкаче­ственных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и других заболеваниях.

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке (1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле (0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере, туберкулезе, инвагинации, тром­бозе мезентериальных сосудов и другой патологии.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального ка­нала наблюдаются в 4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%), повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%). Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических яз­вах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других забо­леваниях.

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений степени кровопотери придается весьма важное зна­чение. Степень кровопотери нередко определяет состояние боль­ного и заставляет его обратиться за медицинской помощью). В ли­тературе существует разнообразная терминология, применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотече­ния и его интенсивность.

Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния больного и не могут характеризовать степень крово­потери.

При определении степени кровопотери большинством авторов использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружаю­щих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стака­нами, тазами и т. д.); 2) окраска кожи и слизистых, частота дыха­ния, пульса и уровень артериального и венозного давления; 3) от­носительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уро­вень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кро­вопотери не может вызывать возражений. Однако следует пом­нить, что субъективные сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные данные о разме­рах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отра­жают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в орга­низме кровь разжижается не сразу, а только через несколько ча­сов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вы­числение дефицита гематологических показателей. Только опреде­ление ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

На основании многочисленных клинических наблюдений, ис­следования ОЦК и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению, что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить со­стояние больного можно только после комплексного изучения кли­нических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р. Грегерсена. Явные геморрагии мо­гут быть острыми и хроническими, появившиеся впервые или пов­торно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают одно­кратными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не ликвидированы. Эти кровотечения представляют наиболь­шую опасность для больного.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возни­кающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не от­личаются от впервые появившегося кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение короткого вре­мени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными для жизни.

Классификации тяжести острых желудочно-кишечных кровоте­чений, разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов, 1960; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, и др.), имеют важное значение для повыше­ния качества ранней диагностики, выбора способа лечения и улуч­шения непосредственных результатов.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановление массы циркулирую­щей крови, а следовательно, и ее разжижение, количество эритро­цитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использо­ваны для определения степени кровопотери. Данные этих исследо­ваний позволяют составить ориентировочное представление о тя­жести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени крово­потери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроци­тов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гемато­критное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артери­альное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритро­цитов в пределах 250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритро­цитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гемато­критное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систо­лическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.

Такая классификация степени кровопотери дает лишь прибли­зительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может на­ступить раньше развития гидремической реакции, т. е. до появле­ния анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и сте­пень гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить со­стояние больных, что имеет важное значение для выбора тактики хирурга.

На основании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов и сопоставления выявленного дефицита этих показа­телей с клиническими и лабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности острых желудочно-кишеч­ных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефи­цит ГО до 20%), средняя степень кровопотери (дефи­цит ГО от 20 до 30%) и тяжелая степень кровопотери (дефицит ГО 30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее ком­понентов, а следовательно, и степень кровопотери могут изме­няться. Объем кровопотери может увеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю или тяжелую.

Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявить рецидивирующее кровотечение. Не­смотря на динамичность процесса геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся цир­кулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других ис­следований.

Таким образом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражать причину и патогенез геморрагии, место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Используя приведенную классификацию, представляется воз­можным достаточно полно сформулировать клинический диагноз с учетом причины и места локализации источника геморрагии, пов­торяемости кровотечения и степени кровопотери. Это обращает внимание врача на патогенетическую, патоморфологическую и па­тофизиологическую сущность течения заболевания. Развернутый клинический диагноз является результатом проведения комплекс­ной дифференциальной диагностики и должен быть построен при­мерно следующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, ос­ложненная острым рецидивирующим кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагноз позво­ляет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение, определить тактику хирурга и предусмотреть объем и ха­рактер оперативного вмешательства.

Классификации острых желудочно-кишечных кровотечений, ос­нованные на клинических признаках кровопотери и относительных гематологических показателях, не всегда объективно отражают тяжесть геморрагии и не позволяют выделить идентичные группы больных, нуждающихся в определенном комплексе лечебных меро­приятий.

Дополнение общепринятых классификаций острых желудочно-кишечных кровотечений сведениями о состоя­нии ОЦК и ее компонентов, о размерах дефицита этих показате­лей и степени гиповолемии позволяет наиболее достоверно и объ­ективно определить степень тяжести кровопотери и правильно оце­нить состояние больных.

Разработка и совершенствование простых, но достаточно точ­ных, методов исследования ОЦК и ее компонентов, внедрение их в повседневную практику помогут улучшить диагностику степени и скорости кровопотери. Они будут способствовать выбору наибо­лее эффективного метода лечения и дадут возможность более объективно сравнивать результаты лечения идентичных групп больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В на­стоящее время методы определения ОЦК и ее компонентов на­столько усовершенствованы, что могут выполняться в любом лечебном учреждении и должны стать обязательными при опре­делении показаний к плановым и экстренным оперативным вме­шательствам.

ОСТРЫЕ НЕЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В группу острых неязвенных кровотечений относят геморрагии, возникающие при целом ряде заболеваний органов пищеварения, других органов и систем, когда кровь попадает в просвет пищева­рительного тракта и симулирует желудочно-кишечное кровотечение. По данным С. С. Юдина (1955), Б. С. Розанова (1960), В. Д. Братусь (1972), Finsterer (1943) и других хирургов, неязвен­ные кровотечения составляют от 10 до 60% всех кровотечений

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Злокачественные и доброкачественные опухоли органов пищева­рения могут сопровождаться острым желудочно-кишечным крово­течением. На основании секционных данных установлено, что рак желудка, осложненный профузным кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев является причиной смерти среди всех летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений (А. А. Дикштейн, 1939). Наибольшим опытом лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями опухолевой природы располагают В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1961) —86 наблюдений, Е. П. Све-денцов (1968)—101 наблюдение, В. Д. Братусь 1972)—112 на­блюдений, Б. Е. Петерсон с соавт. (1973) —133 наблюдения.

Из 1772 больных у 308 (17,42%) имело место острое желудочно-кишечное кровотечение опухолевой этиологии или в результате полипоза органов желудочно-кишечного тракта (табл. 2). Среди 811 больных с неязвенными геморрагиями острые желудочно-ки­шечные кровотечения опухолевого генеза составили 299 (36,86%) и на почве полипоза—9 (1,1%).

 

ТАБЛИЦА 2.

Характер, локализация источника кровотечения и стадии раковой опухоли (по данным А.И.Горбашко)

 

Характер и локализация источника кровотечения

Общее число

Доброкачест-венные опухоли

 

Полипоз

 

Раковая опухоль

 

больных

 

 

II

III

IV

Пищевод

21 (6,81%)

1 (0,32%)

0

0

10

10

Желудок

226 (73,35%)

3 (0,97%)

2 (0,64%)

6

108

107

Печень

5 (1,62%)

0

0

0

0

5

12 перстная кишка

5 (1,62%)

0

0

0

3

2

Поджелудочная железа

4 (1,3%)

0

0

0

0

4

Тонкая кишка

6 (2,0%)

2 (0,65%)

0

0

2

2

Толстая кишка

37 (12,01%)

0

7 (2,26%)

0

19

11

Рак бронха

2 (0,65%)

0

0

0

1

1

Рак матки

1 (0,32%)

0

0

0

0

1

Лимфосаркома забрю-шинного пространства

1 (0,32%)

0

0

0

0

1

Всего

308 (100%)

6 (1,94%)

9 (2,9%)

6

143

144

 

Наиболее частой причиной острого желудочно-кишечного крово­течения оказался рак желудка, обнаруженный у 71,74% боль­ного. У 48,41% больных был рак IV стадии. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 32 до 45 лет—20, от 45 до 60 лет— 104, от 60 до 75 лет—153, от 75 до 90 лет—30, старше 90 лет—1 больная. Большинство больных (59,72%) были пожилого и старческого возраста. Из них 56,49% —женщины и 43,51% - мужчины.

Несмотря на то, что у 46,75% больных обнаружена IV ста­дия раковой опухоли, установление причины острого кровотечения представляло значительные трудности на всех этапах госпитализа­ции. Правильный диагноз был установлен при направлении у 20,82%, при поступлении - у 31,40%, ответственным дежур­ным хирургом - у 35,83% и после обследования в клинике - у 65,86% больных. Госпитализированы в первые сутки от на­чала кровотечения 46,6% и от 2 до 17 суток - 53,40% больных.

Наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком же­лудка является боль в животе (55,2%), которая локализовалась, как правило, в эпигастральной области и носила ноющий характер. Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи отмечалась у 46,6% больных. Дегтеобразный или черный стул выявлен у 40,72%, резкая слабость беспокоила 67% больных, голово­кружение имело место у 40,72% больных. У 10,4% боль­ных отмечался обморок. При сравнении жалоб больных с кровото­чащим раком и кровоточащей язвой желудка удается установить, что болевой синдром при раке выражен реже (55,2%), чем при яз­венной болезни (88,67%). Если изжога наблюдалась при язвенных геморрагиях в 23,63%, то при раке желудка, осложненном кровоте­чением, у 3,62% больных.

Снижение аппетита отмечалось у 10% больных с язвенными ге­моррагиями, при кровоточащем раке желудка плохой аппетит был у 32,13% больного. Потеря веса имела место у 41,17% больного с кровоточащим раком желудка, а при язвенных крово­течениях - у 9,94% больных.

В дифференциальной диагностике особое значение придается анамнезу. При язвенных геморрагиях анамнез, типичный для яз­венной болезни, обнаружен у 66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен у 20,81%. В прошлом 13,57% больных перенесли различные операции.

Острое желудочно-кишечное кровотечение при раке желудка у 67% больных проявилось развитием острой слабости и головокружения, у 43% больных заболевание проявилось рвотой кровью. При поступлении в стационар у 44,34% боль­ных состояние оказалось тяжелым, у 25,79% - средней тя­жести и у 29,87% - удовлетворительным. Значительное исто­щение обнаружено у 30,31% больных. У 67,41% боль­ных кожные покровы были бледными или бледно-землистой окраски.

При пальпации живот оказался болезненным у 41,62% больных и у 23,53% больных удалось обнаружить опухоль желудка. У отдельных больных (9,5%) удается выявить увеличен­ную и бугристую печень, чего не бывает при язвенных геморрагиях.

Таким образом, нарастающая слабость, утомляемость, голово­кружение, потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными, признаками рака желудка.

При исследовании крови количество эритроцитов у 62,5% боль­ных оказалось ниже 3 миллионов, уровень гемоглобина был ниже 50 ед. у 45,35% исследованных. Диагностическое значение может иметь СОЭ, которая у 71 % больных оказалась выше нормы. Для геморрагий опухолевой этиологии является характерным увеличе­ние количества лейкоцитов в периферической крови (в 70%) и сдвиг формулы влево (в 35,5%).

При срочном исследовании секреторной функции желудка с по­мощью десмоидной пробы Сали—Матцке и определения уровня уропепсина, при титрационном исследовании и с помощью радио­телеметрической капсулы установлено, что при раке желудка, осложненном кровотечением, как правило, наблюдается ахилия.

В диагностике причины и локализации источника острого кро­вотечения важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта..

 

ЭРОЗИВНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ

 

Острые и хронические гастриты в стадии обострения осложняются острыми кровотечениями и составляют от 5 (С. М. Бова, 1967) до 17,4% (С. И. Корхов с соавт., 1957) среди желудочно-кишеч­ных кровотечений различной этиологии.

Распознавание причины острого желудочно-кишечного кровоте­чения при эрозивном гастрите представляет значительные труд­ности, так как абсолютных признаков этого заболевания не суще­ствует. Несмотря на это, у таких больных необходимо самым тща­тельным образом изучать анамнез и жалобы. При поступлении в клинику у 61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у 43%— однократная и у 18%—повторная. Дегтеобразный стул был у 49% больных. У 52,6% имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации у 66,5% больных живот оказался болезненным в эпигастральной области.

Несомненно, более ценным исследованием является гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить прямые объективные приз­наки—эрозии.

Диагностическое значение исследования секреторной и фермен­тативной функции желудка при эрозивном гастрите невелико, так как повышение и понижение этих показателей встречается одина­ково часто.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Портальная гипертензия возникает в результате внутрипеченочного и внепеченочного поражения вен. Причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени и, редко, рак печени. Поражение внепеченочных сосудов ведет к развитию допеченочного блока, в резуль­тате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей. Реже встре­чается послепеченочное поражение печеночных вен - послепеченочный блок. По данным М. Д. Пациора и Л. М. Карпмана (1967), внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается в 51%, внепеченочная форма - в 49%.

Развитию расширения вен пищевода и кардии обычно способ­ствуют два основных фактора — повышение портального давления и наличие анатомических коллатералей между портальной и кавальной системами. Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повыше­ние портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.

Если анатомические связи между венами желудка и пищевода отсутствуют, то наступает расширение только вен желудка. Пер­вый вариант, когда в результате поражения селезеночной вены от­ток осуществляется через вены желудка в воротную вену или ее анастомозы. Второй вариант, когда развитие анастомозов идет че­рез вены желудка, надпочечниковую, диафрагмальную и забрюшинные вены с сосудами кавальной системы.

Расширение и нарушение целости вен чаще наблюдается в ниж­ней, реже в средней части и совсем редко — на всем протяжении пищевода. В желудке венечная вена расширяется у места пере­хода ее в вены пищевода и очень редко расширяются вены проксимальной части желудка.

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии встречаются от 8,9 (Б. С. Розанов, 1960) до 10,43% (Б. А. Петров, И. И. Кучеренко, 1961). Этот вид кровотечений занимает четвертое место среди всех кровотечений и третье место среди неязвенных геморрагий. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой (76,91%), слабостью, голо­вокружением и дегтеобразным стулом (21,38%) и обмороком (1,71%). Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у 64,95% больных она повторялась от 2 до 14 раз. При профузных кровотечениях кровь выделяется «фонтаном» или «полным ртом» и тут же быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу. Боли в эпигастральной об­ласти или правом подреберье отмечали 34,19% больных, у 65,81 % — болей в животе не было. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è ìåñòà ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ óäàåòñÿ âûÿâèòü ðàñøèðåíèå âåí íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà.

 

Дивертикулы органов пищеварительного тракта.

Дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут осложняться кровотечением. Причиной кро­вотечения являются воспаление, изъязвление и аррозия артериаль­ных или венозных сосудов стенки дивертикула. Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972), встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей монографии А. Г. Земляной (1970) описывает большое количество дивертикулов различной локализации, осложненных острым крово­течением.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение. Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии. Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую желудка

Синдром Маллори—Вейсса. Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны впервые описали Mallory и Weiss в 1929 г. В настоя­щее время это кровотечение не является редкостью. Причиной кро­вотечения обычно является повторная рвота, ведущая к повыше­нию внутрижелудочного давления и разрыву слизистой.

Установить правильный диагноз как на основании клинической картины, так и рентгенологического исследования не удается. Это возможно сделать только при гастрофиброскопии (В. И. Стручков с соавт., 1970; В. С. Савельев с соавт., 1972, и др.). У 1 из наших больных разрыв слизистой выявлен с помощью гастрофиброско­пии, и - была предложена операция, от которой он категорически отказался.

У 2 больных диагноз подтвержден во время операции. При вскрытии брюшной полости и осмотре желудка у 1 больного обна­ружено обширное субсерозное кровоизлияние., распространяющееся от пищевода до пилорического отдела. Это является достоверным признаком синдрома Маллори—Вейсса при глубоких разрывах (А. И. Горбашко, Е. Н. Левковец, 1971), проникающих в толщу мышечного слоя.

 

 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

 

  1. 1. Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”, 1987 г.
  2. 2. “Хирургия”, 1996 г., №6.
  3. 3. “Хирургия”, 1994 г., №4.
  4. 4. “Клиническая хирургия”, 1993, №4.

Профилактическая медицина

Профилактическая медицина

ПОГОВОРИМ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

мая 07, 2015
Я бы так назвала свою статью « Но!» (Это важно). Написано много, сказано – ещё больше… Но!Не научный трактат, не нравоучение, а разговор – вечером, на кухне, за чашечкой кофе. чая… где обычно решается все «великие дела»…Сначала надо определить – есть ли она,…
Профилактическая медицина

Раннее выявление и профилактика онкозаболеваний

фев 10, 2014
Изначально человеку природой дан здоровый, удивительно совершенный организм, способный защититься от холода и жары, восстанавливаться после травм и ранений, противостоять страху и нервным потрясениям, голоду и болезням. Но мы забываем - здоровье, как главную ценность в нашей жизни, необходимо…
Профилактическая медицина

«АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ СОБЫТИЯ»

нояб 13, 2013
В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) остается самым распространенным заболеванием в Украине. По данным центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины, в 2010 году количество больных АГ в стране составило 12,1 миллионов.
Профилактическая медицина

"Острый живот"

апр 18, 2013
Медицинская помощь в нашей стране доступна каждому. Но всегда ли мы своевременно обращаемся за ней? А ведь нередки случай ког­да только вовремя начатое лечение спасает жизнь человека. Немедленного хирургического вмешательства требуют острые хирургические за­болевания живота, объединенные термином…
Профилактическая медицина

Рак желудка

апр 18, 2013
Рак желудка— одна из самых частых форм раковых заболеваний. Мужчины заболевают раком желудка несколько чаще, чем женщины. Обычно это заболевание встречается в возрасте от 40 до60 дет. Но и в более молодом возрасте рак желудка не является редкостью. Рак желудка бесспорно излечим, если своевременно…
Профилактическая медицина

Памятка пациенту, страдающему язвенной болезнью.

апр 18, 2013
Известно, что успех лечения любого заболевания зависит не только от врача, но и от самого больного, его родных и друзей. Именно им выполнять рекомендации медиков, следить за режимом, создавать благоприятный микроклимат. Это особенно важно для больного язвенной болезнью, которая нередко обостряется.

Желудочно-кишечные кровотечения

апр 12, 2013
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-ки­шечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют около…
Профилактическая медицина

Язвенная болезнь

апр 12, 2013
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны,…

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь — это комплекс простейших медицинских мероприятий, с использованием лекарственных средств, выполняемых медицинским работником (врачом, фельдшером, медсестрой или, как в некоторых странах, парамедиком) либо человеком, не имеющим медицинского образования, но обладающим навыками оказания первой медицинской помощи, на месте получения травмы, или возникновения какого-либо острого обострения хронического заболевания в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ с использованием табельных и подручных средств.