Профилактическая медицина

Профилактическая медицина

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 

 Согласно современным представлениям, механизм язвообразования как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке сводится к нарушению взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослабления второго.

Выделяют разные звенья цитопротекции, включающие:

 Антикислотный и антипепсиновый барьер, формируемый желудочной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, секретируемых в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (“слизисто-бикарбонатный барьер”).

Нормальную регенеративную активность покровно-ямочного эпителия, обеспечивающую качественное замещение погибших клеток.

Достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие в слизистой оболочке желудка веществ, обеспечивающих перечисленные протективные свойства (простогландины и др.).

Ниже рассмотрен ряд таких факторов.

Алиментарные факторы. Оценивая значение алиментарных факторов в возникновении язвенной болезни, следует учитывать, что пути реализации их действия могут быть различными. Во-первых, необходимо считаться с прямой травматизацией слизистой оболочки желудка грубой пищей. Во-вторых, длительное употребление грубой пищи способно привести к формированию хронического гастрита, некоторые формы которого могут рассматриваться с позиции предъязвенного состояния.

Другой возможной точкой приложения действия алиментарных факторов является способность некоторых ингредиентов пищи обуславливать гиперсекрецию желудочного сока. Например, некоторые авторы избыточному потреблению кофе отводят важное место среди возможных причин язвенной болезни. Механизм неблагоприятного действия кофе (как, впрочем, и крепкого чая) связывается с его способностью стимулировать секрецию соляной кислоты. Кроме того, кофе способствует освобождению гастрина, являющегося одним из самых мощных стимуляторов желудочного кислотовыделения.

Вредные привычки. К числу вредных привычек, способствующих развитию язвенной болезни, относятся курение и злоупотребление алкоголем. Во многих работах было показано, что основная часть больных язвенной болезнью (по данным за 1974 г. - даже 93%) относится к числу курящих лиц. Отмечается также отягощающее влияние курения на течение язвенной болезни. Как было установлено, практически все больные с перфоративными язвами 12п.к. (96%) принадлежат к числу курильщиков, у которых, таким образом, определяются и более высокие показатели смертности. Показано, что курение способствует увеличению выработки соляной кислоты в желудке. Было установлено, что длительное курение ведет к гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, которая сопровождается выраженной и стойкой их гиперфункцией. По данным исследователей, у курящих людей отмечается высокий уровень пепсиногена в сыворотке крови, что может вызвать усиление протеолитической активности желудочного сока. Высказано мнение, что повышенное содержание пепсиногена у курящих лиц обусловлено “трофическим” действием никотина на пепсин-продуцирующие клетки слизистой оболочки желудка. Курение вызывает также разнообразные нарушения моторики желудка и 12п.к., способствуя ускорению эвакуации пищи из желудка с последующей ацидификацией содержимого луковицы 12п.к., снижению давления в пилорическом сфинктре, усилению дуодено-гастрального рефлюкса желчи. Некоторые исследования показали, что никотин ингибирует секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, приводя к дефициту их в просвете 12п.к.

Влияние алкоголя на секреторную и моторную функции желудка зависит в немалой степени от его концентрации. Большая часть исследований свидетельствует об ингибирующем действии крепких растворов алкоголя на секрецию соляной кислоты и пепсина и стимулирующем эффекте его слабых концентраций. Кроме того, показано, что диспепсические расстройства (тошнота, рвота), возникающие после приема алкоголя, могут объясняться не только секреторными или моторными нарушениями желудка, но и гепатотоксическими свойствами сивушных масел. Поэтому очевидно, что предполагаемая ульцерогенная роль алкоголя должна сводиться не столько к усилению кислотно-пептического фактора, сколько к ослаблению защитного барьера слизистой оболочки желудка.

Лекарственные воздействия. Не подлежит сомнению возможность неблагоприятного действия многих лекарственных средств (ацетилсалициловой кислоты, индометацина, фенилбутазона, бруфена, глюкокортикоидов, резерпина и др.) на слизистую оболочку желудка и 12п.к..

Способы реализации ульцерогенного действия указанных медикаментов могут быть различными. Одним из таких механизмов является усиление кислотно-пептической агрессии желудочного сока (резерпин), причем у некоторых препаратов (глюкокортикоиды) этот эффект может быть вторичным, опосредованным гиперплазией G-клеток слизистой оболочки желудка и последующим увеличением выработки гастрина. Более выраженным оказывается влияние медикаментозных средств на состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка. Многие из них (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.) подавляют выработку слизи в желудке и нарушают ее качественный состав, снижая тем самым резистентность слизистой оболочки к действию желудочного сока. Кроме того, ацетилсалициловая кислота вызывает десквамацию поверхностного эпителия и растворяет липиды защитного барьера слизистой оболочки желудка, снижает в ней активную секрецию бикарбонатов и нарушает ее проницаемость, способствуя обратной диффузии Н+ ионов из просвета желудка в слизистую оболочку, что в конечном итоге может способствовать язвообразованию. В настоящее время ульцерогенное действие ацетилсалициловой кислоты и индометацина также связывают с их способностью подавлять синтез эндогенных простогландинов в слизистой оболочке желудка, обладающих выраженными цитопротективными свойствами, а также с нарушением физиологической регенерации эпителиальных клеток слизистой оболочки.

Нервно-психические факторы. Согласно кортико-висцеральной теории К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1949 г.) при перенапряжении и истощении клеток коры головного мозга подкорковые центры освобождаются от ее влияния и начинают действовать хаотически, в результате чего в таламо-гипоталамической области возникает патологический застойный очаг возбуждения. Все это приводит к нарушению сосудистых реакций, секреторной и моторной деятельности желудка. Язва появляется вследствие длительного действия импульсов, вызывающих спастическое сокращение мускулатуры и сосудов желудка и 12п.к. на фоне трофических изменений слизистой и последующего переваривания отдельных ее участков желудочным соком.

За рубежом концепция о ведущей роли нервно-психических факторов в генезе язвенной болезни получила обоснование в теории H.Selye (1953). Selye пришел к заключению, что в основе реакции организма на разнообразные воздействия лежат изменения функции эндокринных желез. Рассматривая язвенную болезнь как адаптационный синдром, Selye считал, что любой раздражитель-стресс (нерво-психический, физический, инфекционный и др.) ведет к повышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, которые усиливают желудочную секрецию, что, в свою очередь, является причиной образования язвы.

Тем не менее было бы ошибочным сводить всю проблему происхождения язвенной болезни лишь к нервно-психическому перенапряжению. Ни одна из выше приведенных теорий не может объяснить, почему, например, при действии одних и тех же психоэмоциональных раздражителей у одного человека развивается язвенная болезнь, у другого - гипертоническая болезнь, а у третьего - нейродермит и т.д.

Совершенно очевидно, что психоэмоциональные перегрузки оказывают неблагоприятное влияние при наличии других предрасполагающих факторов.

Наследственно-конституционные факторы. Что касается язвенной болезни желудка, то обнаружить среди них хотя бы относительное преобладание какого-либо одного конституционального типа пациентов вообще не удается. Эти данные свидетельствуют, что тип телосложения играет довольно скромную роль в этиологии язвенной болезни. Сказанное ни в коей мере не относится к другим наследственно обусловленным факторам, значение которых остается чрезвычайно важным. Так, для родственников больных язвенной болезнью 12п.к. 1-й степени родства этот риск в 3 раза превышает таковой в группе здоровых людей. Считают, что наличие А(II) группы крови повышает риск заболевания язвенной болезнью желудка на 30-40%, положительный резус-фактор - на 10%, “статус несекреторов” (т.е. отсутствие способности выделять антигены системы АВО, отвечающих за выработку гликопротеинов желудочной слизи) - на 40-50%; сочетание первого и последнего факторов увеличивает вероятность заболевания в 2,5 раза.

К потенциальным генетическим факторам язвенной болезни (т.е., по-видимому, имеющим наследственную основу), относятся: содержание пепсиногена-I в сыворотке крови (его повышенный уровень передается по аутосомно-доминантному типу, обнаруживается у 50% больных язвенной болезнью 12п.к. и повышает риск развития заболевания в 8 раз); некоторые отклонения в процессах секреции соляной кислоты (увеличенный выброс ее после приема пищи, повышенная чувствительность обкладочных клеток к гастрину, др.); расстройства моторной функции желудка и 12п.к. (дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение функции пилорического жома); снижение активности фермента L1-антитрипсина (в таких случаях язвенная болезнь встречается в 1,4-3 раза чаще); характер слюновыделения в ответ на лимонную кислоту и многие другие.

Более детального исследования заслуживает инфекционная теория язвенной болезни, интерес к которой возрос после открытия Helicobacter pylori (Н.Р.). Отмечена определенная связь между присутствием Н.Р. в пилорическом отделе желудка и наличием пилорического хронического гастрита типа В и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Н.Р. высевают из биоптатов слизистой оболочки пилорического отдела желудка при неязвенной диспепсии в 46 - 77% случаев, при желудочной язве - в 50-70%, при дуоденальной - в82-95%. У больных с псевдоульцерозным синдромом, сочетающимся с Н.Р.-инфекцией, гистологически определяют активный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка с характерной полиморфно-клеточной инфильтрацией, но без язвы. Одновременно с этим в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки гистологически часто определяют дуоденит (бульбит). Н.Р. при этом обнаруживают только на тех участках дуоденальной слизистой, где гистологически выявляется желудочная метаплазия. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки участки желудочной метаплазии обнаруживают, в основном, в краях язвы и в 2/3 случаев - на расстоянии 1-2 см. от нее; они, как правило, сохраняются и на месте заживления язвенного дефекта - в околорубцовой зоной. В эксперименте удается воспроизвести образование очагов желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке путем длительного орошения ее слизистой соляной кислотой. Полагают, что увеличение кислотной продукции в желудке и длительная ацидофикация двенадцатиперстной кишки индуцируют развитие в ней очаговой метаплазии и создают тем самым условия для заселения двенадцатиперстной кишки Н.Р., а контакт микроорганизмов с этими участками слизистой оболочки изменяет качественный состав слизи и приводит к повреждению эпителия вследствие цитотоксического действия Н.Р. Таким образом, участки желудочной метаплазии в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки являются своего рода клеточной мишенью для Н.Р., в связи с чем выдвигают концепцию “протекающей крыши”, полагая, что желудочная метаплазия должна предшествовать образованию язвенного дефекта и допускает существование Н.Р.-зависимых типов язвенной болезни среди других форм этого заболевания. Критериями Н.Р.-зависимых типов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки считают ассоциацию этого заболевания Н.Р., хронический гастрит типа В и связь рецидива язвенной болезни с реинфекцией этим микробом. Вместе с тем, признавая существование Н.Р.-зависимых типов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, необходимо рассматривать эти микроорганизмы не как непосредственную причину заболевания, а лишь как фактор, создающие благоприятные условия для ее развития, своего рода индикатор риска заболевания, которое по-прежнему следует считать гастроэнтерологическим, а не инфекционным. Даже сторонники этиологической теории Н.Р. указывают, что нельзя всю проблему этого заболевания свести к бактериальной инфекции, и признают этиологическое значение других факторов. Предположение об этиологической роли Н.Р. при язвенной болезни не может объяснить ограниченность язвенного дефекта, смену рецидивов и ремиссий независимо от элиминации этих микроорганизмов, сезонность обострений, преимущественную локализацию в луковице двенадцатиперстной кишки при выраженном тропизме Н.Р. к пилорической части слизистой оболочки желудка, склонность гастродуоденальных язв к самозаживлению даже без активного лечения (действие плацебо), высокую эффективность противоязвенных средств, не оказывающих какого-либо влияния на рост и размножение этих микроорганизмов.

Доказано, что Н.Р. чаще обнаруживают у больных с язвенной болезнью с частыми рецидивами и длительно нерубцующимися язвами и что при медикаментозном подавлении Н.Р. (де-нолом, амоксицилином и др.) рецидивы язвенной болезни наблюдаются значительно реже. Это дает основание рассматривать Н.Р.-инфекцию как фактор риска развития рецидивов язвенной болезни.

Следует отметить, что все вышеперечисленные этиологические факторы действуют, как правило, не изолированно, а в тесной взаимосвязи друг с другом.

В общую схему патогенеза язвенной болезни входят как старые теории (механическая, кислотно-пептическая, воспалительная, сосудистая, кортико-висцеральная и др.), так и современные патогенетические концепции (обратной диффузии Н+, нарушенного слизеобразования, дуоденогастрального рефлюкса желчи, нейроэндокринных сдвигов, инфекционная и т.д.), основывающиеся на изучении регуляции кислотообразования на клеточном уровне.

Ведущее место в патогенезе язвенной болезни принадлежит факторам агрессии - значительному повышению продукции соляной кислоты и пепсина, что связано с генетически обусловленным увеличением количества обкладочных и главных клеток, повышением тонуса блуждающих нервов, увеличением выделения гастрина G-клетками, ослаблением ауторегуляции кислотопродукции.

В качестве одной из потенциальных причин повышенной кислотной продукции в первую очередь приводится гиперплазия париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Было показано, что усиление кислотообразования зависит от увеличения массы обкладочных клеток, а уменьшение продукции соляной кислоты - от их атрофии. В исследованиях было установлено, что у больных с дуоденальной локализацией язв насчитывается в общей сложности 1,9 биллиона обкладочных клеток. Это почти в 2 раза превосходит их количество у здоровых лиц. Чтобы яснее представить механизмы гиперфункции обкладочных клеток, необходимо остановиться на процессах секреции соляной кислоты в желудке, отклонения в регуляции которых рассматриваются в настоящее время как важный фактор патогенеза язвенной болезни.

Париетальная клетка слизистой оболочки желудка действует по принципу калиево-натриевого насоса, в котором ионы К+ обмениваются на ионы Н+, а ионы Na+ на ионы Cl-. Процесс секреции Н+ происходит на апикальной стороне обкладочных клеток и сопровождается адекватным выделением бикарбонатов на их базальной поверхности. При нарушении этого процесса возникает обратная диффузия ионов Н+ из просвета желудка в его стенку. Это приводит к истощению буферной системы клеток желудка, возникновению местного тканевого ацидоза, что в свою очередь ведет к нарушению микроциркуляции, ишемии слизистой оболочки, снижению регенеративных свойств эпителия.

Еще в 1853 году Вирхов выдвинул сосудистую теорию язвенной болезни, согласно которой язвообразование является следствием ишемии. Достаточно хорошо известно, что кровоток непосредственно влияет на репаративные свойства слизистой, поскольку быстро делящийся эпителий требует большого количества кислорода и питательных веществ. Гораздо медленнее заживают язвы, в краях которых обнаруживается уменьшение оксигенации вследствие снижения кровотока. Кроме того, было установлено, что усиленный кровоток полностью снимает все повреждающие эффекты НПВП, солей желчных кислот и соляной кислоты, так ка адекватный кровоток обеспечивает нормальное поступление в слизистую оболочку бикарбонатов, значительная часть которых не синтезируется в клетке, а поступает из кровотока, что подтверждено также внутренним введением бикарбонатов, которое предупреждает повреждения слизистой.

В течение ряда лет в литературе прочно отстаивалась точка зрения, что гиперсекреция соляной кислоты при язвенной болезни может быть следствием повышенного тонуса блуждающего нерва. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, в целом, о высокой холинергической активности крови у таких пациентов, особенно при дуоденальной локализации процесса. В настоящее время принято считать, что прямым показателем повышенного тонуса блуждающего нерва может служить концентрация панкреатических полипептидов в сыворотке крови, которые освобождаются поджелудочной железой при вагальной стимуляции. Однако, как показали данные обследования, повышение парасимпатической активности при язвенной болезни выявляется лишь у 57,6% больных с гиперсекрецией соляной кислоты и у 67,6% пациентов с гиперсекрецией пепсина.

Протеолитической активности пепсина уделяется большое значение в генезе язвообразования. Так, пептические язвы желудка и 12п.к. не возникают, если в желудочном соке отсутствует пепсин. Повышение продукции пепсина у больных язвенной болезнью 12п.к. является более общим признаком, чем гиперсекреция соляной кислоты. При этом увеличение продукции пепсина может быть связано с повышением уровня выработки пепсина-I и/или пепсина-II.

Следует отметить и стимулирующее влияние гастрина на секрецию в желудке соляной кислоты и пепсина, превосходящее по силе аналогичный эффект гистамина в 500, а по некоторым данным, и в 1500 раз. Освобождение гастрина в антральном отделе желудка подчинено механизму обратной связи: оно стимулируется при нейтральных значениях рН и ингибируется, когда рН желудочного содержимого достигает 2,5. Классическим примером ульцерогенного действия гастро- интестинального пептида является синдром Золлингера-Эллисона, сопровождающийся повышением уровня гастрина в сыворотке крови, значительно превышающим контрольные показатели, и образованием упорных, труднозаживающих пептических язв.

В настоящее время установлено, что у здоровых людей наблюдается обратное соотношение между секрецией соляной кислоты в желудке и его моторно-эвакуаторной функцией: чем выше секреция соляной кислоты в желудке, тем ниже его двигательная активность. И наоборот. Кроме того, соляная кислота обеспечивает в норме закрытие привратника, его периодическую ритмическую деятельность, а ацидификация дуоденального содержимого вызывает замедление опорожнения желудка.

Так, замедление прохождения кислого содержимого по двенадцатиперстной кишке (дуоденостаз) может приводить к его длительному контакту со слизистой оболочкой. Указанные нарушения усугубляются, если вдобавок имеется недостаточность отщелачивающей способности двенадцатиперстной кишки. У больных с дуоденальной локализацией язв часто отмечается значительное снижение ретроградной (ретропульсивной) перистальтики двенадцатиперстной кишки, что приводит к нарушению транспорта панкреатических бикарбонатов, поддерживает длительное сохранение низких значений рН дуоденального содержимого и способствует развитию пептического дуоденита.

В отличие от больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки для пациентов с медиогастральными язвами более характерным является снижение моторно-эвакуаторной функции желудка. Опираясь на экспериментальные данные, было установлено, что нарушение опорожнения антрального отдела (антральный стаз) приводит к растяжению стенок привратника, последующей гиперсекреции соляной кислоты и формированию язв желудка. Эта точка зрения косвенно подтверждается и тем обстоятельством, что растяжение антрального отдела стимулирует выработку гастрина.

Однако многочисленные исследования не подтвердили патогенетическую роль указанных двигательных нарушений. У больных с медиогастральными язвами обнаруживается не снижение, а, наоборот, повышение моторной активности желудка; что же касается замедления его опорожнения, то оно объясняется не снижением двигательной активности желудка, а дисфункцией пилорического сфинктера.

Для объяснения патогенеза язвенной болезни желудка часто используется теория дуоденогастрального рефлюкса. Согласно указанной теории, желчные кислоты и лизолецитин, которой образуется из лецитина желчи под действие фосфолипазы панкреатического сока, при попадании их в желудок в результате дуоденогастрального рефлюкса оказывают цитолитическое действие на слизистую оболочку желудка, вызывая повреждение его защитного барьера и способствуя увеличению обратной диффузии Н+ в слизистую оболочку, освобождению гастрина, гистамина и в конечном итоге язвообразованию. Патогенетическое значение дуоденогастрального рефлюкса подтверждается и тем фактом, что антирефлюксное вмешательство и назначение холестирамина (препарата, связывающего желчные кислоты) оказываются эффективными способами профилактики стрессовых язв.

Представленный анализ значения кислотно-пептического фактора желудочного сока и гастродуоденальной дисмоторики в происхождении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показывает, что изолированное рассмотрение роли факторов агрессии в патогенезе язвенной болезни не может во многих случаях (например, при нормальных или сниженных показателях кислотообразующей функции желудка, отсутствии двигательных нарушений и т.д.) удовлетворительно объяснить механизмы развития дуоденальных язв. Для правильного понимания патогенеза язвенной болезни необходимо обязательно учитывать и состояние защитного барьера слизистой оболочки желудка, ослабление которого у ряда больных может оказаться важным звеном в возникновении заболевания.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

 

А. Консервативное лечение.

1. Сильные антациды ускоряют заживление язв аналогично антагонистам Н2-рецепторов. Дозы различаются в зависимости от нейтрализующей способности конкретного препарата.

2. Основными препаратами считают антагонисты Н2-рецепторов, удобные для приема, снижающие кислотность в течение длительного времени и стимулирующие заживление при одновременном уменьшении рецидивов болезни (при назначении на ночь циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин снижают частоту рецидивов.

3. Антихолинергические средства снижают секрецию кислоты, стимулированную приемом пищи, лишь на 30% и имеют ограниченное терапевтическое значение. Препараты можно применять для замедления эвакуации содержимого желудка при терапии антацидами, особенно ночью. Более эффективны селективные антихолинергических препараты (пирензепим).

 4. Диета. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимулирует секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение.

 5. Другие препараты

 ·  сукралфат - местное средство, обволакивающее дно язвы и ускоряющее заживление при низких значениях pH; терапевтическая эффективность аналогична эффекту антагонистов Н2-рецепторов и антацидов, препарат не имеет существенных побочных эффектов.

 ·  карбеноксолон (аналог веществ, выделенных из корня солодки) способствует заживлению пептических язв, но менее эффективен, чем антагонисты Н2-рецепторов; снижает проницаемость слизистой желудка для ионов Н+, уменьшает пептическую активность желудочного сока.

·  висмут обладает как язвограничивающими свойствами, так и способностью к инактивации пепсина, но не снижает выработку кислоты. Эффективность заживления при язвах желудка несколько выше, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, а общий уровень побочных реакций низок. При инфицировании Helicobacter pylori способствует элиминации микроорганизмов из клеток эпителия. Молоко и антациды подавляют эффекты висмута.

·  простагландины E2, F2 обладают защитным свойством на эпителий слизистой оболочки желудка кровоток и снижают стимулированную гастрином секрецию кислоты. Аналог Е2 - мизопростол - эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешенное для профилактики язв желудка приема НПВС.

·  трициклические антидепрессанты (доксипин) обладают свойствами антагонистов Н2-рецепторов.

·  ингибиторы Н++-АТФазы (омепразол) применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки. Соединения блокирую протонный насос и значительно снижают секрецию кислоты.

6. Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты продолжительностью до 1 года. Применяют при рецидивирующем течении болезни у пожилых больных с противопоказаниями к приему лекарств или оперативному вмешательству.

 

В. Хирургическое лечение.

 

Резекционные методы.

 

Сроки консервативного лечения при желудочных язвах нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и ниже кислотность. В связи с опасностью малигнизации желудочных язв основным методом их лечения являеися резекция желудка по Бильрот или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах в верхней части желудка выполняют дистальную лестничную резекцию или проксимальную резекцию желудка.

При резекции 2/3 или 3/4 желудка по Бильрот-I, Бильрот-II удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Чем выше кислотность, тем выше уровень резекции желудка. Преимуществом резекции желудка по Бильрот-I является сохранение физиологического прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

Нерезекционные (сберегательные операции).

Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противоязвенной терапии, во время которого производят 2-х, 3-хкратную прицельную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение операции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажившую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации.

 Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Хирургические болезни. Учебник. М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М.Кузин и др.; Под ред. М.И.Кузина - М.: Медицина, 1995 г.

Справочник практического врача / Ю.Е.Вельтищев Ф.И.Комаров, С.М.Навашин и др. Под ред. А.И.Воробьева - М.: Медицина, 1992 г. - В 2 томах. Т.1.

Терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалин - М.: Гэотар Медицина, 1997 г.

Язвенная болезнь. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995 г.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-ки­шечные кровотечения разделены на язвенные и не язвенные.

Язвенные геморрагии составляют около 60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Они носят массивный характер и им уделялось большое внимание. Тем не менее этиология и патогенез язвенных кровотечений изучены пока еще недостаточно. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и следовательно, должны рассматриваться совместно.

 

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что объяснить патогенез язвенной болезни унитарной теорией невозможно, так как в возникновении и развитии язвенной болезни принимают участие значительное количество общих и местных факторов, имеющих тесные связи между ñîáîé

К общим факторам возникновения и развития язвенной болезни следует отнести:

1) нарушение нервной регуляции

2) расстройства гормональных механизмов.

К местным факторам принадлежат:

1) повышение кислотно-ферментативного воздействия на слизистые;

2) нарушение трофических свойств стенки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) состояние морфологической структуры слизистых;

4) функциональные и морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при воздействии внешних причин

Значение перечисленных факторов в возникновении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и их патогенетическая роль неодинаковы.

В настоящее время известно больше ста заболеваний, вызы­вающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Естественно, что объединение и систематизация их представляют собой весьма трудную задачу. Опубликовано большое количество работ, авторы которых приводят собственные классификации острых желудочно-кишечных кровотечений (Б. С. Розанов, 1950; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; И. Н. Напалков, 1971; Finsterer, 1943, и др.). В основу одних классификаций положены патогенетические принципы, другие - объединяют заболевания по сходным призна­кам или локализации патологического процесса, или приводится простое перечисление заболеваний, ведущих к острому желудочно-кишечному кровотечению. Классификации степени тяжести острых желудочно-кишечных кровотечений отличаются значительным разнообразием. Для опре­деления степени кровопотери авторы обычно использовали клини­ческие данные (окраску кожных покровов и слизистых, частоту пульса, уровень артериального давления) и относительные гема­тологические показатели, исчисляемые в процентах, единицах, грамм-процентах (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и др.), что не объективно отражает степень геморрагии. Использование классификации острых желудочно-кишечных кровотечений в клинической практике позволяет улучшить диффе­ренциальную диагностику, более правильно определить метод ле­чения и показания к оперативному вмешательству.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

 

Патогенетический принцип систематизации острых желудочно-кишечных кровотечений является основным и ведущим. Это при­знается всеми авторами, и поэтому выделяют две основные группы: язвенные и неязвенные геморрагии. В количественном отношении обе эти группы являются почти равнозначными.

ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ По нашим данным, на долю острых желудочно-кишечных кро­вотечений язвенной этиологии приходится 52,76%: с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке - в 23,20%, в желудке - в 19,63%, в пилородуоденальной области - в 1,08%, в области гастроэнтероанастомоза - в 1,23%, в желудке и двенадцатиперст­ной кишке - в 0,50%. Кроме того, язвы могут располагаться в пи­щеводе и дивертикулах. У других больных обнаружены малигнизированные, перфоративные язвы и пилородуоденит. Мы выделяем язвенную болезнь с хроническим течением (46,34%) и острые язвы пищеварительного тракта (6,42%), которые наиболее часто локализуются в желудке.

НЕЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Неязвенные острые желудочно-кишечные кровотечения обнару­жены у 811 (45,78%) больных. Они очень разнообразны по своему происхождению. Несмотря на это, их все же можно объединить в отдельные патогенетические группы: острые желудочно-кишеч­ные кровотечения опухолевой этиологии (16,98%), при эрозивном геморрагическом гастрите (13,00%), из вен пищевода при порталь­ной гипертензии (6,54%), при геморрое (2,93%), эрозивные крово­течения пищеварительного тракта (1,74%), при гипертонической болезни и атеросклерозе (1,29%), при дивертикулах пищевари­тельного тракта (0,55%), при системных заболеваниях крови (0,35%, при инфекционных заболеваниях (0,15%), при интоксика­циях 0,1%), при механических повреждениях слизистых пищева­рительного тракта (0,4%) и других более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты, гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз, химический ожог пищевода и другие) — 1,75%.

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. При выборе так­тики хирург вынужден придавать важное значение не только про­исхождению, но и месту локализации источника кровотечения.

Объединение заболеваний по локализации, даже если они со­вершенно разнородны в патогенетическом отношении, имеет важ­ное практическое значение. Это важно при проведении дифферен­циального диагноза, а также при выборе тактики хирурга, осо­бенно при экстренном определении показаний к оперативному вмешательству.

Для более простого запоминания к пер­вой группе отнесены заболевания легких и верхних дыхательных путей, которые могут симулировать острые желудочно-кишечные кровотечения.

Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких составляют 0,3%. Они возникают при повреждении слизистой, гипертонической болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе, абсцессах легких и бронхоэктазиях. Диагностика их трудна.

Острые кровотечения из пищевода наблюдаются в 8,66% Они возникают при портальной гипертензии (6,61%), раке (1,2%) острых язвах (0,3%), дивертикуле (0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного отдела аорты (0,1%), лейомиоме (0,05%) и химическом ожоге (0,05%). Возможны также кровотечения в результате травмы пищевода инородным телом вызывающим пролежень и перфорацию аорты.

Острые кровотечения из желудка наблюдаются в 52,49% Они обусловлены хронической язвой (19,63%), острой язвой (3,78%), пилородуоденальной язвой (1,08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза (1,23%), эрозивным геморрагическим гастритом (13%), раком желудка (11,34%), гипертонической болезнью и атеросклерозом (1,29%), грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (0,62%), лейомиомой (0,15%), ïîëèïîì (0,1%), синдромом Маллори—Вейсса (0,1%), болезнью Рандю— Ослера (0,05%), острым фибринолизом (0,05%), гломусной опухолью (0,05%), заболеваниями крови (0,35%). Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы, дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит, диабетическая кома, абсцесс и др.).

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют 24,5%. Они были при хронической язве (23,2%), острой язве (0,45%), дивертикуле (0,25%), раке двенадцатиперстной кишки (0,25%), раке поджелудочной железы (0,2%), разрыве аневризмы аорты (0,05%), гемобилии (0,05%,) истерии (0,05%). Опубликованы кровотечения при: аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменной болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1,1%. При раке (0,3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0,2%), ост­рой язве (0,2%), язвенном энтероколите (0,2%), íåâðèíîìå (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме (0,05%), болезни Рандю—Ослера (0,05%). Описаны кровотечения при дивертикуле Меккеля, поли­позе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкаче­ственных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и других заболеваниях.

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке (1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле (0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере, туберкулезе, инвагинации, тром­бозе мезентериальных сосудов и другой патологии.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального ка­нала наблюдаются в 4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%), повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%). Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических яз­вах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других забо­леваниях.

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений степени кровопотери придается весьма важное зна­чение. Степень кровопотери нередко определяет состояние боль­ного и заставляет его обратиться за медицинской помощью). В ли­тературе существует разнообразная терминология, применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотече­ния и его интенсивность.

Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния больного и не могут характеризовать степень крово­потери.

При определении степени кровопотери большинством авторов использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружаю­щих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стака­нами, тазами и т. д.); 2) окраска кожи и слизистых, частота дыха­ния, пульса и уровень артериального и венозного давления; 3) от­носительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уро­вень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кро­вопотери не может вызывать возражений. Однако следует пом­нить, что субъективные сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные данные о разме­рах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отра­жают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в орга­низме кровь разжижается не сразу, а только через несколько ча­сов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вы­числение дефицита гематологических показателей. Только опреде­ление ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

На основании многочисленных клинических наблюдений, ис­следования ОЦК и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению, что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить со­стояние больного можно только после комплексного изучения кли­нических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые— оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р. Грегерсена. Явные геморрагии мо­гут быть острыми и хроническими, появившиеся впервые или пов­торно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают одно­кратными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не ликвидированы. Эти кровотечения представляют наиболь­шую опасность для больного.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возни­кающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не от­личаются от впервые появившегося кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение короткого вре­мени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными для жизни.

Классификации тяжести острых желудочно-кишечных кровоте­чений, разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов, 1960; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, и др.), имеют важное значение для повыше­ния качества ранней диагностики, выбора способа лечения и улуч­шения непосредственных результатов.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановление массы циркулирую­щей крови, а следовательно, и ее разжижение, количество эритро­цитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использо­ваны для определения степени кровопотери. Данные этих исследо­ваний позволяют составить ориентировочное представление о тя­жести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени крово­потери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроци­тов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гемато­критное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артери­альное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритро­цитов в пределах 250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритро­цитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гемато­критное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систо­лическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.

Такая классификация степени кровопотери дает лишь прибли­зительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может на­ступить раньше развития гидремической реакции, т. е. до появле­ния анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и сте­пень гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить со­стояние больных, что имеет важное значение для выбора тактики хирурга.

На основании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов и сопоставления выявленного дефицита этих показа­телей с клиническими и лабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности острых желудочно-кишеч­ных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефи­цит ГО до 20%), средняя степень кровопотери (дефи­цит ГО от 20 до 30%) и тяжелая степень кровопотери (дефицит ГО 30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее ком­понентов, а следовательно, и степень кровопотери могут изме­няться. Объем кровопотери может увеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю или тяжелую.

Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявить рецидивирующее кровотечение. Не­смотря на динамичность процесса геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся цир­кулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других ис­следований.

Таким образом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражать причину и патогенез геморрагии, место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Используя приведенную классификацию, представляется воз­можным достаточно полно сформулировать клинический диагноз с учетом причины и места локализации источника геморрагии, пов­торяемости кровотечения и степени кровопотери. Это обращает внимание врача на патогенетическую, патоморфологическую и па­тофизиологическую сущность течения заболевания. Развернутый клинический диагноз является результатом проведения комплекс­ной дифференциальной диагностики и должен быть построен при­мерно следующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, ос­ложненная острым рецидивирующим кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагноз позво­ляет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение, определить тактику хирурга и предусмотреть объем и ха­рактер оперативного вмешательства.

Классификации острых желудочно-кишечных кровотечений, ос­нованные на клинических признаках кровопотери и относительных гематологических показателях, не всегда объективно отражают тяжесть геморрагии и не позволяют выделить идентичные группы больных, нуждающихся в определенном комплексе лечебных меро­приятий.

Дополнение общепринятых классификаций острых желудочно-кишечных кровотечений сведениями о состоя­нии ОЦК и ее компонентов, о размерах дефицита этих показате­лей и степени гиповолемии позволяет наиболее достоверно и объ­ективно определить степень тяжести кровопотери и правильно оце­нить состояние больных.

Разработка и совершенствование простых, но достаточно точ­ных, методов исследования ОЦК и ее компонентов, внедрение их в повседневную практику помогут улучшить диагностику степени и скорости кровопотери. Они будут способствовать выбору наибо­лее эффективного метода лечения и дадут возможность более объективно сравнивать результаты лечения идентичных групп больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В на­стоящее время методы определения ОЦК и ее компонентов на­столько усовершенствованы, что могут выполняться в любом лечебном учреждении и должны стать обязательными при опре­делении показаний к плановым и экстренным оперативным вме­шательствам.

ОСТРЫЕ НЕЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В группу острых неязвенных кровотечений относят геморрагии, возникающие при целом ряде заболеваний органов пищеварения, других органов и систем, когда кровь попадает в просвет пищева­рительного тракта и симулирует желудочно-кишечное кровотечение. По данным С. С. Юдина (1955), Б. С. Розанова (1960), В. Д. Братусь (1972), Finsterer (1943) и других хирургов, неязвен­ные кровотечения составляют от 10 до 60% всех кровотечений

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Злокачественные и доброкачественные опухоли органов пищева­рения могут сопровождаться острым желудочно-кишечным крово­течением. На основании секционных данных установлено, что рак желудка, осложненный профузным кровотечением, от 4,6 до 15,9% случаев является причиной смерти среди всех летальных исходов от острых желудочно-кишечных кровотечений (А. А. Дикштейн, 1939). Наибольшим опытом лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями опухолевой природы располагают В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1961) —86 наблюдений, Е. П. Све-денцов (1968)—101 наблюдение, В. Д. Братусь 1972)—112 на­блюдений, Б. Е. Петерсон с соавт. (1973) —133 наблюдения.

Из 1772 больных у 308 (17,42%) имело место острое желудочно-кишечное кровотечение опухолевой этиологии или в результате полипоза органов желудочно-кишечного тракта (табл. 2). Среди 811 больных с неязвенными геморрагиями острые желудочно-ки­шечные кровотечения опухолевого генеза составили 299 (36,86%) и на почве полипоза—9 (1,1%).

 

ТАБЛИЦА 2.

Характер, локализация источника кровотечения и стадии раковой опухоли (по данным А.И.Горбашко)

 

Характер и локализация источника кровотечения

Общее число

Доброкачест-венные опухоли

 

Полипоз

 

Раковая опухоль

 

больных

 

 

II

III

IV

Пищевод

21 (6,81%)

1 (0,32%)

0

0

10

10

Желудок

226 (73,35%)

3 (0,97%)

2 (0,64%)

6

108

107

Печень

5 (1,62%)

0

0

0

0

5

12 перстная кишка

5 (1,62%)

0

0

0

3

2

Поджелудочная железа

4 (1,3%)

0

0

0

0

4

Тонкая кишка

6 (2,0%)

2 (0,65%)

0

0

2

2

Толстая кишка

37 (12,01%)

0

7 (2,26%)

0

19

11

Рак бронха

2 (0,65%)

0

0

0

1

1

Рак матки

1 (0,32%)

0

0

0

0

1

Лимфосаркома забрю-шинного пространства

1 (0,32%)

0

0

0

0

1

Всего

308 (100%)

6 (1,94%)

9 (2,9%)

6

143

144

 

Наиболее частой причиной острого желудочно-кишечного крово­течения оказался рак желудка, обнаруженный у 71,74% боль­ного. У 48,41% больных был рак IV стадии. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 32 до 45 лет—20, от 45 до 60 лет— 104, от 60 до 75 лет—153, от 75 до 90 лет—30, старше 90 лет—1 больная. Большинство больных (59,72%) были пожилого и старческого возраста. Из них 56,49% —женщины и 43,51% - мужчины.

Несмотря на то, что у 46,75% больных обнаружена IV ста­дия раковой опухоли, установление причины острого кровотечения представляло значительные трудности на всех этапах госпитализа­ции. Правильный диагноз был установлен при направлении у 20,82%, при поступлении - у 31,40%, ответственным дежур­ным хирургом - у 35,83% и после обследования в клинике - у 65,86% больных. Госпитализированы в первые сутки от на­чала кровотечения 46,6% и от 2 до 17 суток - 53,40% больных.

Наиболее частой жалобой больных с кровоточащим раком же­лудка является боль в животе (55,2%), которая локализовалась, как правило, в эпигастральной области и носила ноющий характер. Рвота кровью или массами цвета кофейной гущи отмечалась у 46,6% больных. Дегтеобразный или черный стул выявлен у 40,72%, резкая слабость беспокоила 67% больных, голово­кружение имело место у 40,72% больных. У 10,4% боль­ных отмечался обморок. При сравнении жалоб больных с кровото­чащим раком и кровоточащей язвой желудка удается установить, что болевой синдром при раке выражен реже (55,2%), чем при яз­венной болезни (88,67%). Если изжога наблюдалась при язвенных геморрагиях в 23,63%, то при раке желудка, осложненном кровоте­чением, у 3,62% больных.

Снижение аппетита отмечалось у 10% больных с язвенными ге­моррагиями, при кровоточащем раке желудка плохой аппетит был у 32,13% больного. Потеря веса имела место у 41,17% больного с кровоточащим раком желудка, а при язвенных крово­течениях - у 9,94% больных.

В дифференциальной диагностике особое значение придается анамнезу. При язвенных геморрагиях анамнез, типичный для яз­венной болезни, обнаружен у 66,63%, при кровоточащем раке «желудочный» анамнез обнаружен у 20,81%. В прошлом 13,57% больных перенесли различные операции.

Острое желудочно-кишечное кровотечение при раке желудка у 67% больных проявилось развитием острой слабости и головокружения, у 43% больных заболевание проявилось рвотой кровью. При поступлении в стационар у 44,34% боль­ных состояние оказалось тяжелым, у 25,79% - средней тя­жести и у 29,87% - удовлетворительным. Значительное исто­щение обнаружено у 30,31% больных. У 67,41% боль­ных кожные покровы были бледными или бледно-землистой окраски.

При пальпации живот оказался болезненным у 41,62% больных и у 23,53% больных удалось обнаружить опухоль желудка. У отдельных больных (9,5%) удается выявить увеличен­ную и бугристую печень, чего не бывает при язвенных геморрагиях.

Таким образом, нарастающая слабость, утомляемость, голово­кружение, потеря аппетита и исхудание являются характерными, хотя и непостоянными, признаками рака желудка.

При исследовании крови количество эритроцитов у 62,5% боль­ных оказалось ниже 3 миллионов, уровень гемоглобина был ниже 50 ед. у 45,35% исследованных. Диагностическое значение может иметь СОЭ, которая у 71 % больных оказалась выше нормы. Для геморрагий опухолевой этиологии является характерным увеличе­ние количества лейкоцитов в периферической крови (в 70%) и сдвиг формулы влево (в 35,5%).

При срочном исследовании секреторной функции желудка с по­мощью десмоидной пробы Сали—Матцке и определения уровня уропепсина, при титрационном исследовании и с помощью радио­телеметрической капсулы установлено, что при раке желудка, осложненном кровотечением, как правило, наблюдается ахилия.

В диагностике причины и локализации источника острого кро­вотечения важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта..

 

ЭРОЗИВНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ

 

Острые и хронические гастриты в стадии обострения осложняются острыми кровотечениями и составляют от 5 (С. М. Бова, 1967) до 17,4% (С. И. Корхов с соавт., 1957) среди желудочно-кишеч­ных кровотечений различной этиологии.

Распознавание причины острого желудочно-кишечного кровоте­чения при эрозивном гастрите представляет значительные труд­ности, так как абсолютных признаков этого заболевания не суще­ствует. Несмотря на это, у таких больных необходимо самым тща­тельным образом изучать анамнез и жалобы. При поступлении в клинику у 61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у 43%— однократная и у 18%—повторная. Дегтеобразный стул был у 49% больных. У 52,6% имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации у 66,5% больных живот оказался болезненным в эпигастральной области.

Несомненно, более ценным исследованием является гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить прямые объективные приз­наки—эрозии.

Диагностическое значение исследования секреторной и фермен­тативной функции желудка при эрозивном гастрите невелико, так как повышение и понижение этих показателей встречается одина­ково часто.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Портальная гипертензия возникает в результате внутрипеченочного и внепеченочного поражения вен. Причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени и, редко, рак печени. Поражение внепеченочных сосудов ведет к развитию допеченочного блока, в резуль­тате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей. Реже встре­чается послепеченочное поражение печеночных вен - послепеченочный блок. По данным М. Д. Пациора и Л. М. Карпмана (1967), внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается в 51%, внепеченочная форма - в 49%.

Развитию расширения вен пищевода и кардии обычно способ­ствуют два основных фактора — повышение портального давления и наличие анатомических коллатералей между портальной и кавальной системами. Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через венечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую вену. Повыше­ние портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.

Если анатомические связи между венами желудка и пищевода отсутствуют, то наступает расширение только вен желудка. Пер­вый вариант, когда в результате поражения селезеночной вены от­ток осуществляется через вены желудка в воротную вену или ее анастомозы. Второй вариант, когда развитие анастомозов идет че­рез вены желудка, надпочечниковую, диафрагмальную и забрюшинные вены с сосудами кавальной системы.

Расширение и нарушение целости вен чаще наблюдается в ниж­ней, реже в средней части и совсем редко — на всем протяжении пищевода. В желудке венечная вена расширяется у места пере­хода ее в вены пищевода и очень редко расширяются вены проксимальной части желудка.

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии встречаются от 8,9 (Б. С. Розанов, 1960) до 10,43% (Б. А. Петров, И. И. Кучеренко, 1961). Этот вид кровотечений занимает четвертое место среди всех кровотечений и третье место среди неязвенных геморрагий. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой (76,91%), слабостью, голо­вокружением и дегтеобразным стулом (21,38%) и обмороком (1,71%). Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у 64,95% больных она повторялась от 2 до 14 раз. При профузных кровотечениях кровь выделяется «фонтаном» или «полным ртом» и тут же быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу. Боли в эпигастральной об­ласти или правом подреберье отмечали 34,19% больных, у 65,81 % — болей в животе не было. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è ìåñòà ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ óäàåòñÿ âûÿâèòü ðàñøèðåíèå âåí íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà.

 

Дивертикулы органов пищеварительного тракта.

Дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут осложняться кровотечением. Причиной кро­вотечения являются воспаление, изъязвление и аррозия артериаль­ных или венозных сосудов стенки дивертикула. Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972), встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей монографии А. Г. Земляной (1970) описывает большое количество дивертикулов различной локализации, осложненных острым крово­течением.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение. Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии. Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую желудка

Синдром Маллори—Вейсса. Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны впервые описали Mallory и Weiss в 1929 г. В настоя­щее время это кровотечение не является редкостью. Причиной кро­вотечения обычно является повторная рвота, ведущая к повыше­нию внутрижелудочного давления и разрыву слизистой.

Установить правильный диагноз как на основании клинической картины, так и рентгенологического исследования не удается. Это возможно сделать только при гастрофиброскопии (В. И. Стручков с соавт., 1970; В. С. Савельев с соавт., 1972, и др.). У 1 из наших больных разрыв слизистой выявлен с помощью гастрофиброско­пии, и - была предложена операция, от которой он категорически отказался.

У 2 больных диагноз подтвержден во время операции. При вскрытии брюшной полости и осмотре желудка у 1 больного обна­ружено обширное субсерозное кровоизлияние., распространяющееся от пищевода до пилорического отдела. Это является достоверным признаком синдрома Маллори—Вейсса при глубоких разрывах (А. И. Горбашко, Е. Н. Левковец, 1971), проникающих в толщу мышечного слоя.

 

 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

 

1.                     1. Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”, 1987 г.

2.                     2. “Хирургия”, 1996 г., №6.

3.                     3. “Хирургия”, 1994 г., №4.

4.                     4. “Клиническая хирургия”, 1993, №4.

 

Известно, что успех лечения любого заболевания зависит не только от врача, но и от самого больного, его родных и друзей. Именно им выполнять рекомендации медиков, следить за режимом, создавать благоприятный микроклимат. Это особенно важно для больного язвенной болезнью, которая нередко обостряется.

 Если больной язвенной болезнью не выполнит предписаний врача, боли будут беспокоить его постоянно, становиться все сильнее, вынуждая прерывать работу, часто ложиться в стационар. Однако больной не всегда сам может обеспечить выполнение всех рекомендаций и назначений врача по разным действительным и мнимым причинам: из-за занятости работой, учебой, нежеланием их выполнения, неверием в эту необходимость, не желая обременять своих домашних приготовлением диетических блюд и т.п. Вот тут как раз и требуется от родственников решительное вмешательство.

Прежде всего, от родных и близких заболевшего человека требуется создание в семье благоприятного морального микроклимата, сочувственного отношения к больному. Однако не стоит создавать вокруг него "оранжерейных" условий. Требуется поддерживать хорошее настроение больного, его веру в выздоровление, мобилизовать его активность в этом направлении, постоянно напоминая о временном характере болезни, "нормальном" ее течении. Не стоит обсуждать с больным назначаемое лечение, результаты обследований, об этом будет говорить сам врач.

Для успешного лечения язвенной болезни имеет значение благоприятная обстановка не только в семье, но и в рабочем коллективе. От самого больного требуется умение оставаться спокойным в любой ситуации, уважать мнение других, уметь предупредить конфликтную ситуацию, не участвовать в ней, а если все же потребуется - правильно повести себя.

Создание благожелательной обстановки в семье - очень важная, но не единственная сторона деятельности родственников. Им следует быть в курсе всех рекомендаций, получаемых больным от лечащего врача, и прежде всего, обеспечить ему диетическое питание. Нужно приучить себя к отдельному приготовлению для больного первых и вторых блюд. Больной при этом не должен испытывать каких-либо угрызений совести за предоставляемые этим членам семьи неудобства. На работе больной должен питаться в диетической столовой. При ее отсутствии во всех общественных столовых имеются либо диетические уголки, либо столы и др.

Питание больного язвенной болезнью должно быть регулярным, с перерывами между едой не более 3-4 часов, пища должна быть механически, термически, химически щадящей, т.е. умеренно тёплой и без специй. Одновременно она должна быть достаточно калорийной, соответствующей энергетическим затратам организма, разнообразной, вкусно приготовленной. Есть следует не спеша, не отвлекаясь на разговоры, просмотры телепередач и т.п. Нужно, чтобы больной язвенной болезнью воспринимал каждый прием пищи и как лечебное средство, способствующее нейтрализации кислого желудочного содержимого. Особо строгое соблюдение   диетических ограничений должно быть в период обострения болезни, вне его к еде можно относится менее строго, но в разумных пределах. Все это должны контролировать родственники.

Следует знать перечень разрешаемых продуктов: мясо куриное, телячье, говяжье, кроличье в паровом, измельченном, виде; рыба, молочные продукты, в том числе некислый творог, кефир; супы из круп; сухари; некислые сорта ягод, фруктов, овощей в виде пюре. Не рекомендуется употреблять бульоны, жирные сорта мяса (свинину, баранину), мясо в куске, жареную рыбу, свежий горячий хлеб, печеные, жареные изделия из теста, черный хлеб, кислые сорта ягод, фруктов, овощей, овощи в сыром виде с кожицей. Категорически запрещается до конца лечения болезни употреблять черный кофе, специи (горчицу, уксус, аджику, и т.п.), алкоголь в любом виде и количестве.

Родственники, помогая врачу, должны убедить курящего больного расстаться с этой привычкой, так как она наносит организму непоправимый вред. При язвенной болезни раздражающее действие табачного дыма и алкоголя выражено еще более значительно, так как и без них существует невроз железистого аппарата желудка.

Очень важное значение для успешного лечения язвенной болезни имеет хорошее состояние зубов. Нужно осуществлять профилактику кариеса, своевременно лечить зубы, если требуется - протезировать ротовую полость. Это необходимо для обеспечения хорошей жевательной способности, чтобы пища попадала в желудок тщательно прожеванной. В этом случае она будет требовать меньшего кислотообразования, т.е. будет механически щадящей. Родственники могут и в этом помочь, убедив больного систематически обращаться к стоматологу.

Близкие должны позаботиться о двигательном режиме больного. Имеется в виду его ежедневная физическая деятельность, включающая утреннюю зарядку, ходьбу (хотябы часть пути) на работу и обратно. Туристические походы, поездки следует временно отменить, хотя полезен полноценный отдых в субботние и воскресные дни в виде ближнего туризма, прогулок. Особенно это необходимо лицам умственного труда.

Каждый больной должен знать "свой" комплекс утренней зарядки, с которым он может ознакомиться в кабинете лечебной физкультуры в поликлинике или   физкультурном   диспансере.   К   сожалению, двигательному режиму придается мало значения как больными, так и их родственниками. Это ошибка, поэтому родственникам нужно напоминать об этом больному, убеждать выполнять рекомендации врача по физической нагрузке.

Для успешного лечения болезни в период ее активной фазы важное значение имеет трудоустройство человека с исключением командировок, работы в ночное время, поднятием тяжестей, работы на конвейере. В обсуждении этого вопроса должны принять участие члены семьи больного и убедить его следовать рекомендациям врача, даже если это связано с материальными потерями.

Для выполнения всех рекомендаций врача заболевший человек должен неуклонно соблюдать распорядок дня, в котором предусмотрено выделение часов для всех видов дневной занятости. Если режим имеет важное значение для всех людей, то для больного особенно. Только так возможно выполнение всех рекомендаций, в том числе дробное питание, прием пищи в определенные часы. Обеспечить режим в домашних условиях - задача не только больного, но и его родных.

Зачастую в понимании людей лечение означает прием медикаментов. Да, и при данной болезни врач назначает их, но значимость их второстепенная. Они назначаются всегда индивидуально и направлены в первую очередь на нейтрализацию кислого содержания желудка, активность которого проявляется не только в период приема пищи, как это бывает у здоровых людей, а постоянно, в том числе и в ночное время. При язвенной болезни врачом назначаются лекарства, направленные на уменьшение раздражительности, нервозности, восстановления сна. Этому же способствует и рекомендация врача соблюдать самодисциплину, уметь сдерживать себя в различных конфликтных ситуациях. И все остальные лекарства, назначаемые врачом, будут эффективны только в сочетании с соблюдением должных правил поведения. Сами по себе лекарства не могут обеспечить выздоровления. Об этом должны знать родственники больного и помочь осознать это больному человеку.

Согласно научным разработкам, лечение язвенной болезни должно проводиться не менее пяти лет. За этот период будут ликвидированы изменения, возникшие в разных системах и органах организма, а не только в желудке и двенадцатиперстной кишке. Лечение проводится как в активную фазу, так и в период, когда обострения нет. Оно должно включать все перечисленные условия в обе фазы болезни, но особенно строго в активную. При язвенной болезни диспансерная программа предусматривает профилактическое лечение весной и осенью, направленное на предупреждение обострения или значительное его ослабление, что позволяет больному продолжать работу. Здесь помощь родственников больному - в напоминании о необходимости явки к врачу, не дожидаясь появления признаков обострения болезни. Родственники должны знать, что обострения язвенной болезни могут возникнуть и в любое время года после психоэмоционального перенапряжения, нарушения диеты и т.п. В каждом из этих случаев также должно проводиться противорецидивное лечение, продолжительность которого устанавливает врач. Именно оно обеспечивает предупреждение прогрессирования язвенной болезни, приближает выздоровление. Каждому следует помнить: лекарств, способных излечить болезнь в короткий срок и окончательно, не существует. Образовавшаяся язва способна зарубцеваться в короткий срок, но болезнь в организме остаётся и её ликвидация требует продолжительного времени.

На санаторное лечение больной направляется при отсутствии язвы и каких-либо признаков ее обострения. Оно не заменяет лечение в поликлинике и стационаре, и для его успеха требуется скрупулезное соблюдение всех рекомендаций врача по вопросам приема минеральной воды, диеты, отказа от табакокурения, приема алкоголя. В противном случае санаторное лечение должного эффекта не даст.

При соблюдении больным лечебной программы частота, выраженность и продолжительность обострения язвенной болезни постепенно из года в год уменьшается, болезнь "затихает", больной выздоравливает.

Язвенная болезнь излечима, осложнений ее может не быть, и это в руках больного и его близких. Задача домочадцев заболевшего человека в том, чтобы убедить его в важности серьезного отношения к каждой рекомендации, каждому назначению врача и самое глазное - дважды в году своевременно проводить противорецидивное лечение, не надеясь на то, что заболевания уже нет, наступило полное выздоровление. Надо всегда помнить, что слово родственников и их поведение повышает для больного авторитет врачебных рекомендаций, их убедительность.

 

 

Рак желудка— одна из самых частых форм раковых заболеваний. Мужчины заболевают раком желудка несколько чаще, чем женщины. Обычно это заболевание встречается в возрасте от 40 до60 дет. Но   и   в   более молодом возрасте рак желудка не является редкостью. Рак желудка бесспорно излечим, если своевременно его распознать и вовремя произвести операцию. Если же больного оперируют с опозданием, рак продолжает распространяться и больной погибает. Поэтому чем раньше больной обращается за врачебной помощью, тем боль­ше шансов на полное его выздоровление. Рак желудка может возникнуть либо без всяких предшествующих заболеваний здорового до того человека, либо на почве катара, язвы или полипа желудка. Поэтому больные с катаром, язвой или полипом желудка, особенно пожилые, должны постоянно находиться под наблюдением врача, если у таких больных появляются признаки, заставляющие заподозрить развитие рака желудка, необходимо немедленно подвергнуть их тщательному клиническому обследованию.

 

 

 

Ранние признаки развивающегося рака желудка следующие:

 

1.Беспричинная общая слабость, утомляемость, пониженная трудоспособность.    

 

2.Пониженное или полное отсутствие аппетита.

 

3.Неприятные ощущения в подложечной области, чувство полноты, тяжести, вздутия после еды, тошнота, иногда рвота.

 

4. Беспричинное прогрессирующее похудание, замечаемое самим больным или окружающими.

 

5. Если раковая опухоль располагается у входа в желудок, то, помимо перечисленных признаков, отмечается иногда боли за грудиной, в области сердца, отдающие в левое плечо. Боли эти нередко принимают за сердечные заболевания.                                                                                          

 

 

 

При появлении перечисленных признаков больной должен немедленно обратиться к врачу.                                                                                                       

 

 

 

Боли в области желудка обычно являются признаком язвы желудка. Язвенные боли, в зависимости от расположения язвы, как правило, возникают через определенное время после приема пиши и бывают настолько резкими, что больной вынужден прервать свою работу и даже лечь. При раке желудку боли не такие резкие и возникают не столь систематически, как при язве желудка, а иногда их может не быть совсем. Поэтому больной, несмотря на установленный врачом диагноз рака желудка, отказывается от операции или откладывает ее, ссылаясь на отсутствие каких бы то ни было болей. Подобного рода ошибки стоили жизни не малому числу больным раком желудка. Только своевременное обращение больного к врачу при появлении первых, даже незначительных признаков заболевания, обеспечивает своевременное распознавание рака желудка и благоприятный исход операции. 

 

 

 

Профилактикой желудочных заболеваний является:

 

1.Своевременное и регулярное питание не реже 3-4 раза в день.

 

2.Соблюдение элементарных правил гигиены питания.

 

3.Борьба с вредными привичками: употребление спиртних напитков и куренем.

 

 

 

Обращайтесь своевременно к врачу при появлении первых признаков желудочных заболеваний!

 

 

 

Медицинская помощь в нашей стране доступна каждому.

Но всегда ли мы своевременно обращаемся за ней? А ведь нередки случай ког­да только вовремя начатое лечение спасает жизнь человека.

Немедленного хирургического вмешательства требуют острые хирургические за­болевания живота, объединенные термином «острый живот»:острый аппендицит и острый холецистит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, ущемленная гры­жа, острая кишечная непроходимость и другие.

Без неотложной операции эти болезни могут закончиться трагически. Своевре­менное распознавание явлений «острого живота» — решающее условие для спасе­ния жизни. Каковы признаки этих заболеваний?

Прежде всего, боли в животе, возникающие, как правило, внезапно. Часто боли бывают такими сильными, что человек покрывается холодным потом» кричит, корчит­ся. Наблюдается это часто при прободении язвы 12-перстной кишки и желудка, при некоторых формах заворота или ущемлении кишечника.

При остром аппендиците боли нарастают постепенно, становясь нестерпимыми при прободении червеобразного отростка. При острой кишечной непроходимости чаще превалируют схваткообразные боли. Приступы «острого живота» сопровождают­ся иногда повышением температуры тела, часто рвотой.

Болезнь может проявляться и по-другому: сильная или слабая боль, в различных областях живота, нормальная температура и т. д.

Очень опасны заболевания, объединенные под названием «острый живот», для стариков и детей.

Как же в таких случаях должен вести себя больной, что делать окружающим?

Зная, какими тяжелыми осложнениями грозит промедление, надо сразу же выз­вать врача. До его прихода нельзя пытаться лечить, больного на собственный страх и риск, ибо это принесет только вред, не принимать обезболивающих средств и сла­бительного, нельзя класть горячую грелку на живот.

До прихода врача нельзя ни есть, ни пить либо это может привести к развитию осложнений.

Помните! «Острый живот» — всегда очень опасен, промедление здесь недопустимо !

 

 В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) остается самым распространенным заболеванием в Украине. По данным центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины, в 2010 году количество больных АГ в стране составило 12,1 миллионов.

 

В 2012 году причиной смертельных исходов жителей Украины в 65,8% случаев были сердечно-сосудистые события.

В свою очередь артериальная гипертензия повышает риск ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 – 4 раза, а острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – в 7 раз. Этим можно объяснить высокую частоту регистрации инфарктов миокарда – 50 тысяч, инсульта – 120 тысяч ежегодно. Таким образом, эффективный контроль и лечение больных с АГ является одним из возможных механизмов снижения смертности от сердечно-сосудистых событий.

Доказано, что снижение систолического давления на 10 мм рт ст приводит к снижению смертности от инсульта на 40%, а от ИБС – на 30%. Другие исследования показали, что снижение систолического АД на 10, а диастолического на 5 мм рт ст у пациентов в возрасте 60 – 69 лет уже через 1 год приводит к снижению риска ИБС и инсульта на 20 и 32%, а через 5 лет после начала лечения – на 22 и 41% соответственно.

До сих пор информированность населения о норме артериального давления и возможностях его контроля остается не на должном уровне. Так в сельской популяции знают о наличии АГ 68% лиц с повышенным артериальным давлением. Гипотензивные препараты принимают только 38% больных, а эффективность лечения составляет лишь 8%.

По мнению профессора д.м.н. Ю.Н.Сиренко существуют следующие медицинские причины неадекватного лечения:

- отсутствие понимания необходимости достижения целевых уровней АД;

- отсутствие преемственности на этапах лечения;

- отсутствие контроля результатов лечения.

Необходимо отметить так же роль финансовой нагрузки на население в приверженности к лечению.

Кабинет министров Украины 25 апреля 2012 г. вынес постановление    «О реализации пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью». Выделен перечень наиболее часто применяемых гипотензивных препаратов первой линии лечения АГ. Больной обращается к врачу, ему выписывают специальный рецепт и в аптеке пациенту выдают гипотензивный препарат либо бесплатно, либо по частичной стоимости. Цель этого проекта – снижение частоты сердечно-сосудистых событий, улучшение качества и увеличение продолжительности жизни населения Украины.

 

Доцент кафедры Внутренней медицины № 1 КГМУ им. С.И. Георгиевского – Корытько И.Н.

 

Изначально человеку природой дан здоровый, удивительно совершенный организм, способный защититься от холода и жары, восстанавливаться после травм и ранений, противостоять страху и нервным потрясениям, голоду и болезням. Но мы забываем - здоровье, как главную ценность в нашей жизни, необходимо постоянно поддерживать и оберегать. В современном обществе, к сожалению, в системе ценностей большинства людей здоровье стоит на пятом или даже десятом месте после работы, детей, семьи, любви, творчества, денег, отношений, самоутверждения. Ведущее место в сохранении здоровья отводится, конечно же, профилактике (своевременная вакцинация; отказ от курения, злоупотребления алкоголем; закаливании организма; физическое воспитание и т.д.); важно также понимать, как важны профилактические осмотры, и к врачу следует обращаться и проходить тогда, когда вы чувствуете себя хорошо.

 На начальных стадиях болезни жалоб нет, когда же пациент приходит с ними к врачу болезнь, как правило, уже имеет осложнения, лечение требует больших затрат; часто из-за неэффективности амбулаторного лечения больного приходится госпитализировать. Итог позднего обращения к врачу - ухудшение качества жизни, длительное лечение, инвалидность…

После 40 лет риск появления онкологических заболеваний увеличивается. По статистике до достижения 39 лет онкологическими заболеваниями заболевает 1 из 58 мужчин и 1 из 52 женщин; в возрасте 40-59 лет - 1 из 13 мужчин и 1 из 11 женщин, в возрасте 60-79 лет - 1 из 3 мужчин и 1 из 4 женщин. По прогнозам ВОЗ за период с 1999 года по 2020 год заболеваемость и смертность онкологическими заболеваниями во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20 млн. новых случаев и с 6 до 12 млн. регистрируемых смертей. В то же время в развитых странах наблюдается тенденция к замедлению роста заболеваемости и снижение смертности от злокачественных опухолей (как за счет профилактики - первую очередь борьба с курением, так и за счет улучшения ранней диагностики и лечения), поэтому основной прирост заболеваемости придется на развивающиеся страны. Для Украины в последние годы характерен рост заболеваемости раком ротовой полости, ободочной и прямой кишки, кожи, молочной железы, шейки и тела матки, яичника, предстательной железы, мочевого пузыря, щитовидной железы, лимфатической и кроветворной ткани. В структуре онкологической смертности мужского населения ведущие места занимают рак легкого, желудка, колоректальный рак, рак предстательной железы, что составляет 56,1% от всех случаев смерти от рака; в структуре женской смертности от рака - молочной железы, желудка, яичника и колоректальный рак – 52%. Смертность напрямую зависит от стадии, в которой выявлено заболевание, ведь давно доказано, чем раньше выявлен рак, тем больше шансов на его излечение: на первой стадии онкозаболевания его можно вылечить в 90–100 % случаев, на второй – в 70–80 %, на третьей – в 30–35 %. Неблагоприятный прогноз дается при лечении запущенных опухолей 4 стадии. Хотя и в этом случае не все потеряно. Страх перед онкозаболеваниями, как перед неизбежной смертью, часто стает причиной поздней диагностики, отказа от посещения врача, обследований. Происходит это от малой осведомленности людей. А ведь Рак – обычная болезнь, которая лечится. Так теперь считается в развитых странах, где смертность от злокачественных опухолей снижается из года в год именно за счет ранней диагностики и адекватного лечения. В настоящее время медицина обладает реальными возможностями профилактики рака. В последнее время достигнуты успехи в области выяснения природы и причин возникновения рака. Возможности профилактики рака заключаются в своевременном выявлении и излечении таких хронических заболеваний, которые могут представить собой благоприятную почву для возникновения рака. Обычно такие хронические заболевания имеют длительное течение и медленно прогрессируют. Они почти не сопровождаются болевыми ощущениями, слабо себя проявляют. И поэтому больные часто или не знают об их существовании или не придают им серьезного значения и не лечатся.
Между тем их своевременное выявление и излечение предупреждает возможность возникновения рака. Серьезное внимание необходимо уделить профилактике онкологических заболеваний.

Раннее выявление онкопатологии

 Приоритетные направления в профилактике онкопатологии:

·  Противораковая просветительская работа среди населения.

·  Создание нормативно-правовой и методической основы первичной профилактики рака.

·  Профилактика профессиональных злокачественных новообразований.

·  Региональные профилактические программы, основной целью которых является снижение онкологической заболеваемости и смертности населения Украины.

По данным медицинской статистики, за последние 20 лет уровень аболеваемостиразличными формами рака в Украине среди мужчин вырос на 47%, а среди женщин на 35%. При этом более трети онкологических больных умирает в течение года, поскольку заболевание выявляется на поздних стадиях, когда возможности его лечения, как правило, уже упущены. Известно, что если злокачественное новообразование диагностировано на первой или второй стадии, то летальный исход в течение года наступает у 8-12%, на третьей –у 58%, а на четвертой –у 86%. Своевременно начатая терапия позволяет полностью излечить некоторые виды онкозаболеваний и значительно увеличить продолжительность жизни больных с другими формами ЗН, поэтому раннее выявление онкологической патологии –одна из приоритетных задач для врачей всех специальностей.

Существует понятие – «онкологическая настороженность», т.е. врач любого лечебно-профилактического учреждения должен при осмотре каждого своего пациента исключить симптомы, подозрительные на злокачественную опухоль. Такую же настороженность обязан проявлять каждый человек по отношению к самому себе. Может быть и обратная ситуация –часто пациенты поздно обращаются к врачу, при этом теряя драгоценное время. В широких кругах населения сложилось ошибочное мнение, что диагноз «рак» равносилен смертному приговору, но при выявлении злокачественных новообразований на ранних стадиях с ними можно успешно бороться и добиваться стойкого выздоровления и полной социально-трудовой реабилитации. Современные эффективные схемы лечения больных включают использование лучевой терапии, хирургического лечения, химиотерапии. При использовании химиопрепаратов ЗН практически излечимы, если диагноз больному поставлен в первой –второй стадиях развития болезни. Если диагноз ставится в третьей-четвертой стадиях затраты на лечение оказывается значительно выше, а эффективность от лечения резко снижается. Канцерогенез в большинстве органов и тканей –процесс многостадийный, возникает в организме генетически предрасположенного человека под воздействием вредных факторов окружающей среды.

Профилактика онкозаболеваний

Профилактика рака подразделяется на первичную, вторичную, третичную.

Первичная профилактика злокачественных новообразований направлена на снижение канцерогенного прессинга на человека и повышение его противоопухолевой устойчивости. Первичные профилактические мероприятия могут оказывать действие на любой стадии канцерогенеза до появления гистологически распознаваемой опухоли. В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика злокачественных новообразований проводится по следующим направлениям:

Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностейтакого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен и можно конкретизировать лишь основные из них. Таковыми являются образ жизни и питание человека. Уже много лет известно о канцерогенном действии табакокурения. Табачные смолы и дым воздействуют наслизистую губ, языка, десен, щек, а затем на глотку, гортань и легкие. Не случайно раком полости рта чаще всего заболевают курящие мужчины, а в последнеевремя и женщины, пристрастившиеся к курению. Канцерогенные табачные смолы вызывают изменения эпителиальных клеток ротовой полости, крупных и мелких бронхов, легких сначала в виде предраковых очагов в формебелесоватых бляшек (лейкоплакий), далее перерождающихся в ЗН.В настоящее время накоплено большое количество неопровержимых доказательств причинной роли курения в возникновении рака легкого. Заболеваемость раком легкого у курящих жителей сельской местности выше, чем у некурящих горожан, которым приходится дышать более загрязненным воздухом. Доказано, что пассивные курильщики, то есть находящиеся рядом с курящим и вдыхающие вместе с ним табачный дым, попадают в ту же группу риска по раку легкого, что и курящие люди. Отказ от курения единственный реальный способ первичной профилактики рака легкого. Онкологическая заболеваемость значительно повышается при злоупотреблении алкоголем, особенно крепкими напитками. Так человек, систематически потребляющий 120г и более чистого алкоголя в день, имеет риск заболеть злокачественной патологиейпищевода в 101 раз выше, чем сопоставимый с ним, но не употребляющий алкоголя. Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а такженеионизирующим электромагнитным излучениям радиои микроволнового диапазона. Риск возникновения злокачественных новообразований кожи можно снизить, если выполнять простейшие профилактические приемы:

·  Защищать открытые участки кожи, подвергающиеся воздействию солнечной радиации, особенно пожилым людям и людям со светлой кожей;

·  Пользоваться солнцезащитными кремами;

·  Пользоваться питательными кремами людям с дистрофическими изменениями кожи (например, со старческим кератозом);

·  Не допускать наличия на коже хронических язв, свищей, опрелостей;

·  Предохранять шрамы, рубцы, родинки и родимые пятна от частых механических травм;

·  Удалять родинки, родимые пятна, бородавки, роговые утолщения на коже только в специализированных лечебных учреждениях.

В профилактике злокачественных новообразований полости рта особую роль играетзабота о гигиеническом состоянии зубов и полости рта. ЗН языка чаще возникают в местах соприкосновения языка с зубами. Постоянное травмирование языка разрушенными кариозными зубами вызывает образование язвы, которая затем подвергается злокачественному перерождению. Своевременное удаление или лечение зуба, травмирующего язык или слизистую щеки, приводит к предотвращению развития новообразований полости рта. Многолетние исследования ученых всего мира дают основание говорить о непосредственной роли питания в возникновении ЗН желудка. Обобщая различные сведения о зависимости между диетой и онкологической патологией желудка, обращает на себя внимание то, что пища, содержащая мало животных белков, жиров, микроэлементов, клетчатки, но излишне богатая растительным крахмалом и поваренной солью, способствует возникновению злокачественных новообразований желудка. Недостаток йода в пище приводит к снижению функции щитовидной железы и компенсаторному увеличению ее размеров, что, в свою очередь, повышает риск развития онкопатологии щитовидной железы. Сбалансированное питание, включающее оптимальное количество микроэлементов и витаминов способствует снижению риска развития онкологических заболеваний молочной железы. Решающая роль в своевременном выявлении новообразований молочной железы принадлежит самой женщине. Каждая женщина должна проводить само осмотр молочной железы один раз в месяц на 2-3 день после менструаций, либо при отсутствии менструаций в фиксированный день месяца. Методика само обследования очень проста:

 

 

 

1.Встать перед зеркалом, сцепить руки за головой, осмотреть обе молочные железы: не нарушена ли симметрия, нет ли втяжения кожи, ее отека, втяжения соска.

 

2. Поднять левую руку за голову, подушечками трех сомкнутых пальцев щательно прощупать левую молочную железу, двигаясь по вертикали сверху вниз и обратно, начиная с внутренней стороны груди вплоть до подмышечной впадины.

 

3. Повторить эту процедуру с правой стороны.

 

 

4. Повторить эту процедуру лежа на спине, так же заводя руку за голову.

 

 

 

Тенденции онкологической заболеваемости тесно вязаны со стилем жизни. Стремление к отказу от родов увеличивает риск развития рака эндометрия, рака яичников и рака молочной железы. Неблагоприятное влияние на возможность развития опухолей молочной железы оказывают поздние первые роды. В общей структуре онкологической заболеваемости женщин Украины злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20%. Четко прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин в возрасте до 40 лет, особенно в группе до 29 дет. Это свидетельствует о низком уровне медико-просветительской работы, недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Широкое внедрение массовогоцитологического скринингаявилось причиной наметившейся тенденции к снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки. Решающим методом диагностики злокачественных новообразований шейки матки является биопсия. Этот метод имеет значение для оценки злокачественности процесса, степени инфильтрированности опухоли, реакции окружающей здоровой ткани. Для эффективной и своевременной диагностики онкологических заболеваний всем женщинам старше 20 лет необходимо проходить гинекологическое обследование и цитологическое исследование мазков 1 раз в год.

Биохимическая профилактика имеет целью предотвращение онкогенного эффекта от действия канцерогенов путем применения определенных химических препаратов и соединений. Реализация возможностей этого направления представляется весьма сложной: многие специалисты считают, что для организации мероприятий по предотвращению бластоматозного действия химических канцерогенов и контроля эффективности мер защиты необходим биохимический мониторинг. Теоретически эффективность мероприятий по онкогигиенической и биохимической профилактике оцениваются снижением онкологической заболеваемости на 70-80%, так как по данным Международного агентства изучения рака (Лион, Франция) 80-90% злокачественных новообразований детерминировано средовыми факторами. К числу других направлений профилактики злокачественных новообразований относится медико-генетическая профилактика путем выделения семей с наследуемыми предрасположенностями к предопухолевым и опухолевым заболеваниям, лиц схромосомной нестабильностью и организации мероприятий по снижению опасности возможного действия на них канцерогенных факторов.

Иммунобиологическая профилактика проводится путем выделения людей или формирования групп с иммунологической недостаточностью и организации мероприятий по ее коррекции или устранении одновременно с защитой от возможного канцерогенного воздействия. Это направление приобретает особо важное значение при продолжительной иммунодепрессивной терапии после гомологичной пересадки органов и тканей, а также лечения аутоиммунных заболеваний. Эндокринно-возрастная профилактика проводится путем выявления и коррекции дисгармональных состояний и возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию злокачественных новообразований.

Теоретическая эффективность каждого из этих направлений оценивается снижением онкологической заболеваемости на 10%.

Вторичная профилактика злокачественных новообразований направлена на раннее выявление и лечение предраковых заболеваний или ранних стадий ЗН. Эффективность профилактических мероприятий возрастает при формировании групп риска по развитию злокачественных новообразований. Целенаправленный поиск заболеваний в сформированных группах риска позволяет своевременно диагностировать и лечить пациентов с фоновой и предраковой патологией и своевременно проводить раннюю диагностику злокачественных новообразований. Предопухолевые заболевания делятся на две группы: фоновые и непосредственно пред раковые. Пациенты, входящие в указанные группы риска, подлежат санации и активной диспансеризации в течение двух лет.

Организация раннего выявления опухолей является, прежде всего, прерогативой общей лечебной сети. Основным путем диагностики доклинических злокачественных новообразований является скрининг. Цель скрининга – активное раннее выявление бессимптомного рака у внешне здоровых людей. Продолжаются исследования по разработке достоверных скрининговых программ. Доказана эффективность методов скрининга:

·  маммографический скрининг рака молочной железы у женщин старше 40 лет;

·  цитологический скрининг предрака и рака шейки матки;

·  скрининг рака и предрака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь;

·  скрининг рака предстательной железы: тест на простат-специфический антиген (ПСА).

Не потеряли актуальности диспансеризация и профилактические осмотры людей независимо от самочувствия. Для раннего выявления заболеваний легких большое значение имеет флюорография и рентгенография легких. Каждый пациент должен проходить профилактические осмотры легких не реже одного раза в год. Рентгенографическое обследование является основным методом раннего выявления предопухолевых процессов не только легких, но и желудка, и толстой кишки. Для ранней диагностики злокачественных новообразований внутренних локализаций –желудка, пищевода, бронхитов и полсти матки –благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрёл решающее значение эндоскопический метод исследования, позволяющий тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов с помощью эндоскопических аппаратов. В зависимости от обследуемого органа выделяют несколько видов эндоскопии. Самые распространенные из них гастроскопия (желудок, пищевод 12-перстная кишка) и бронхоскопия (легкие).

Одним из наиболее информативных методов, подтверждающих риск заболевания ЗН, стали опухолевые маркеры крови. Метод основан на выявлении в крови белков, вырабатываемых раковыми клетками. При разных видах злокачественных новообразований набор этих «меток» различен. Онкомаркеры дают информацию о наличии опухоли на той стадии, когда традиционными методами ее сложно обнаружить.

В целом, подводя итог этой лекции, можно дать такие

 

советы по профилактике рака:


1. Что делать? Проходить профилактические осмотры. Своевременно обращаться к врачу по поводу любых заболеваний и нарушений здоровья. Строго выполнять все рекомендации врачей по обследованию и лечению заболеваний, в первую очередь тех, которые могут быть предопухолевыми. Жить здоровой и полноценной жизнью.2. Чего не делать? Всего остального. В первую очередь избавиться от вредных привычек, не курить. И, во вторую — не забивать себе голову излишним беспокойством по поводу возможного заболевания раком, если Вы ведете здоровый образ жизни.

 В 2009 году разработана программа борьбы с онкозаболеваниями в Украине, мероприятия рассчитаны до 2016 года. С 2011 года внедрена обязательная диспансеризация населения, в большинстве лечебных учреждений есть диагностические возможности ранней диагностики предопухолевых и опухолевых заболеваний.

В современных условиях главной задачей медицинских работников остается заинтересовать и привлечь население к проводимым мероприятиям. Именно поэтому, когда вы приходите к доктору, он назначает вам обследования, возможно и не связанные с вашими жалобами, но с учетом вашего возраста, факторов риска, наследственной предрасположенностью эти обследования помогут выявить начальные изменения внутренних органов. Регулярные профилактические обследования помогут выявить не только онкологические заболевания на ранних стадиях, но и ряд других болезней: обследование легких позволяет выявить туберкулез до появления кашля и других жалоб, измерение внутриглазного давления может спасти зрение, исследование крови поможет выявить сахарный диабет до развития осложнений, своевременно начатое лечение ишемической болезни сердца, гипертонии не даст возможность развиться инфаркту и так далее.

Какие обследования необходимо пройти с профилактической целью?

1.                     ежегодно обследовать рентгенологически легкие, если имеются любые хронические заболевания; здоровым людям - один раз в 2 года;

2.                     женщинам: 1 раз в год проходить гинекологическое обследование, не зависимо от возраста, после 30 лет ежемесячно самостоятельно ощупывать молочные железы, с 40 лет проходить маммографическое исследование 1 раз в 2 года; после 50 лет – ежегодно.

3.                     мужчинам, после 40 лет, ежегодно проводить клиническое обследование предстательной железы (осмотр уролога, ультразвуковое обследование предстательной железы, анализ крови ПСА);

и мужчинам и женщинам после 40 лет ежегодно:

·  осматриваться терапевтом, проходить общеклинические исследования (анализ крови, мочи, определение холестерина, сахара в крови нагрузочным методом );

·  делать кардиограмму, измерять артериальное давление;

·  проверять у ЛОР врача состояние гортани;

·  обследовать у проктолога прямую кишку;

1 раз в 3 года:

·  исследовать внутриглазное давление.

Все эти исследования необходимо проводить профилактически, даже если вы считаете себя абсолютно здоровым человеком. При хорошей профилактике заболеваний нет необходимости в лечении!

 

Своевременное обращение за медицинской помощью является залогом успеха в дальнейшем лечении.

 

 

ПОГОВОРИМ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

 

Я бы так назвала свою статью « Но!» (Это важно).

Написано много, сказано – ещё больше… Но!

Не научный трактат, не нравоучение, а разговор – вечером, на кухне, за чашечкой кофе. чая… где обычно решается все «великие дела»…

Сначала надо определить – есть ли она, артериальная гипертензия. И для этого надо просто измерить артериальное давление.

У каждого человека оно свое. Есть среднестатистические цифры. Это очень важно. Но! Если у человека пониженное артериальное давление 90 и 60мм.рт.ст., то 120 и 80 мм.рт.ст. для него уже гипертонический криз, а если «рабочее» артериальное давление 140 и 90 мм.рт.ст., то для него 90 и 60 мм.рт.ст. – уже сосудистый криз. И это тоже важно! Итак, «ваше» артериальное давление – это то, при котором вы себя комфортно чувствуете. Когда мы измеряем артериальное давление? Когда «плохо»! Болит голова, перед глазами мелькают и летают какие-то точки, голова кружится, подташнивает, немеют руки, не хватает воздуха, «шумит» в ушах, снижается слух и зрение, болит сердце – но у каждого и для каждого симптомы тоже – «свои»! Это признаки как повышенного, так и пониженного артериального давления. Измерили. Что делать дальше? Конечно же, идем к врачу. К врачу! Не лечимся сами, не пользуемся советами соседей и друзей, не едем в аптеку, где просим «от головы», от «живота» и т.д. Нет! Идем к врачу. И это тоже важно.

Доктор определит причину изменения артериального давления и это повлияет на лечение. Обследование – самое минимальное: ЭКГ (электрокардиограмма), анализы, консультация «узких» специалистов даст возможность правильного подбора комплекса, спектра лекарственных препаратов. Их на рынке представлено великое множество. И вот из этой «уймы» вам найдут именно «ваш» препарат. Но! Не сразу. Как артериальное давление индивидуально для каждого человека- здесь важно всё: вес, двигательная активность, возраст. Препарат для каждого - «свой»! Надо «помучиться». От одного препарата – кашель, от другого – отеки… Но! Это стоит того, чтобы улучшить качество жизни. Своей жизни. Препарат или несколько подобрали. Принимаем. Но! И это тоже важно. Важно – «не бросать»! Стало легче, все неприятные ощущения ушли, зачем «травиться»? Правильно? Незачем… А зачем едим, пьем, вообще - зачем живем?! Философский вопрос… Но! Через неделю «все» вернется. Ваше плохое самочувствие. А второй, третий раз начинать сначала гораздо сложнее. Можно! Нужно! Но! Лучше сразу «Не бросать»! Отлично. Вы примерный пациент. Все принимаете. И вдруг! Среди полного здоровья и комфорта – снова криз! А вы вспомните, что было накануне? А «было» обязательно: переволновался, переел, «отметил» или просто резко изменилась погода… Она сейчас такая непредсказуемая, как наша жизнь! Это бывает и это – нормально. Есть препараты для ежедневного приема, а есть «по скорой помощи». Вот ее и надо принять – таблетку «по скорой помощи». И о непредсказуемости нашей жизни – организм необходимо, нет желательно – поддержать. Морально! И именно нашу нервную систему. Все болезни от чего? Правильно! Препаратов много. Фито – на травах, особенно в капсулах; седативные в химическом виде – не требуется ничего особенного. Но! И все-таки надо посоветоваться с врачом! Хотя можно и в аптеке «от нервов». И эти препараты – индивидуальны. Легко лечить все человечество, и очень трудно отдельно взятого человека… Любите себя! Единственного, неповторимого… Уделите себе, своей нервной системе немного внимания. И ваш организм откликнется. И скажет вам «Спасибо»!

Хотите быть здоровыми?
Будьте!!!

Винникова И.В.
Врач-терапевт

 

© ГБУЗ РК "Симферопольская клиническая больница скорой медицинской помощи № 6"